大学生流感疫苗知信行及接种意愿调查问卷

（一）基本情况
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1.
1、性别:
男
女
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2.
2、年级:
大一
大二
大三
大四
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3.
3、专业类别:
医学相关类（护理学、药学、健康服务与管理等）
非医学类（文学、经济学、管理学、工学等）
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4.
4、生源地:
广东省内城市
广东省内乡镇/农村
广东省外城市
广东省外乡镇/农村
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5.
5、是否修读过公共卫生/预防医学相关课程:
是
否
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6.
6、日常体育锻炼频率:
每周≥3次
每周1-2次
几乎不锻炼
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7.
7、您认为您现在身体健康水平如何:
①非常健康
②比较健康
③一般
④不太健康
⑤很不健康
（二）流感及流感疫苗知识
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8.
1、流感可以通过流感患者咳嗽、打喷嚏或说话时产生的飞沫传播
①是
②否
③不清楚
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9.
2、戴口罩可以降低流感传播的风险
①是
②否
③不清楚
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10.
3、接种流感疫苗可以降低感染流感的风险
①是
②否
③不清楚
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11.
4、您认为流感疫苗的最佳接种时期是:
①流感流行高峰前 1-2 个月
②流感流行初期
③流感流行期间
④不清楚
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12.
5、您认为应该多久注射一次流感疫苗?
①每六个月一次
②每一年一次
③每五年一次
④一生一次
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13.
6、您认为接种流感疫苗的目的是?
①预防流感
②使流感不那么严重
③治疗或治愈流感
④其他
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14.
7、您知道流感疫苗接种指南?
①知道
②不知道
*
15.
8、以下哪些被认为是流感疫苗的副作用?（多选）【多选题】
①发烧
②增加相对其他普通感冒的敏感性
③注射部位疼痛和肿胀
④感染流感
⑤头痛
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16.
9、您认为下列人群中哪些是流感疫苗重点推荐接种人群（多选） 【多选题】
60 岁以上人群
慢性病患者及体弱多病者
医疗卫生机构工作人员，特别是一线工作人员
儿童
怀孕3个月以上的孕妇
人员密集场所的工作人员
大学生
（三）流感疫苗信念
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17.
1、您认为流感疫苗安全吗?:
①非常安全
②安全
③一般
④不安全
⑤非常不安全
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18.
2、您认为接种流感疫苗有必要吗?
①完全有必要
②有必要
③一般
④没必要
⑤ 完全没必要
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19.
3、您对流感疫苗的副作用:
①非常担心
②担心
③一般
④不担心
⑤ 非常不担心
*
20.
4、您认为季节性流感疫苗在预防季节性流感的效果如何?
①非常有效
②有效
③一般
④无效
⑤非常无效
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21.
5、我认为接种流感疫苗后仍然会患流感
①完全不同意
②不同意
③一般
④同意
⑤ 十分同意
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22.
6、每年接种流感疫苗对我来说很重要
①非常重要
②重要
③一般
④不重要
⑤ 非常不重要
（四）流感疫苗认知和行为
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23.
1、您会主动了解流感疫苗相关信息?
①是
②否
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24.
2、过去一年您有没有接种流感疫苗:
①是
②否（跳至3）
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25.
2.1、您最近一次接种流感疫苗产生下列不良反应吗?:
①严重的过敏反应
②头晕
③低烧
④注射部位短暂的轻微疼痛、红肿
⑤无不良反应
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26.
2.2、您接种流感疫苗的原因有哪些:（多选）【多选题】
①增强抵抗力，预防流感
②政府及卫生当局建议接种
③亲人、朋友推荐接种
④其他:
*
27.
2.3、接种 1 年内，您得过流感样疾病:（回答完本题请跳至 4）
①是
②否
③不记得了
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28.
3、您未接种流感疫苗的主要原因有哪些:（多选）【多选题】
①过敏禁忌症
②担心接种后有不良反应
③认为没有必要接种
④接种后无作用
⑤接种条件不便，可及性差
⑥价格太高
⑦今年已得过流感，不用再接种了
⑧没时间去接种
⑨担心疫苗质量
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29.
4、您在以往的生活中向同学推荐过接种流感疫苗吗?:
①从来没有
②偶尔会
③经常会
（五）流感疫苗接种意愿
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30.
1、您今年愿意接种流感疫苗吗?
①非常不愿意
②不太愿意
③一般
④比较愿意
⑤非常愿意
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31.
2、你想让你家里的其它人都接种流感疫苗吗?
①是
②否
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