商丘市某县农村老年人社会参与情况的调查问卷

尊敬的老年朋友，您好！

感谢您参与本次“商丘市某县农村老年人社会参与的调查”。通过本次调查，我们希望可以全面地了解您生活的各种情况、困难和问题，目的是了解商丘市您所在农村的老年人社会参与的现状，并对影响因素进行相应探究，为政府完善政策提供相关的理论支持和决策参考，希望可以得到您的支持与配合！问卷中问题的答案没有正误之分，根据实际情况填写即可，对于问卷中的内容，我们将严格保密，请您放心回答。

祝您身体健康，万事如意！
一、基本情况
*
1.
被访老年人性别
男
女
*
2.
被访老年人年龄
60-69
70-79
80-89
90岁及以上
*
3.
您的文化程度
未上过学（包括扫盲班）
小学（含农村简易小学、私塾）
初中
高中/中专/职高
大学专科
本科及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离婚
从未结婚
*
8.
您对目前的婚姻状况是否满意
非常满意
非常不满意
*
9.
现在与您共同居住（同吃同住）的有哪些人【多选题】
只有自己（一个人独立居住）
配偶
父亲（包括岳父）
母亲（包括岳母）
儿子
儿媳
女儿
女婿
（外）孙子孙女
保姆
其他
*
19.
与您共同居住（同吃同住）的总人数（包括老人自己）
*
20.
您与家人（指同吃同住的人）之间的关系是否和谐
是
否
*
21.
您觉得自己的经济状况属于下列哪种情况
非常宽裕
比较宽裕
基本够用
比较困难
非常困难
二、社会参与情况
*
22.
您目前是否还在从事有经济收入的工作（包括务工、做生意、种地/养殖/果蔬种植等农林牧副渔相关劳作）
是
否
*
23.
您目前是否参与村内各类社会团体/志愿活动（如老年协会、红白事服务队、村集体志愿队等）
是
否
*
24.
您目前是否参与村集体公共事务（如调解邻里纠纷、维护村内环境、参与村集体议事、维护村内治安等）
是
否
*
25.
日常生活中，您与同村邻居的交往状况是
基本不来往
偶尔走动
关系密切，相互帮忙
*
26.
非同吃同住亲属交往情况
0 人1 人2 人3-4 人5-8 人9 人及以上
您每个月至少能见一面或联系一次的亲属有几人？
您每个月至少能见一面或联系一次的亲属有几人？
您能放心与其谈论心里话的亲属有几人？
您能放心与其谈论心里话的亲属有几人？
您需要时，能帮上忙的亲属有几人？
您需要时，能帮上忙的亲属有几人？
*
27.
朋友交往情况
0 人1 人2 人3-4 人5-8 人9 人及以上
您每个月至少能见一面或联系一次的朋友有几人？
您每个月至少能见一面或联系一次的朋友有几人？
您能放心与其谈论心里话的朋友有几人？
您能放心与其谈论心里话的朋友有几人？
您需要时，能帮上忙的朋友有几人？
您需要时，能帮上忙的朋友有几人？
*
28.
您近一年是否参加过村集体/村内组织的集体文化娱乐活动（如广场舞、棋牌赛、扭秧歌、村里的民俗活动、戏曲表演等）
是
否
三、健康状况（SF-12 健康量表）
*
29.
总体来讲您的健康状况是
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
*
30.
您目前的健康状况是否会限制您从事中等强度的活动（如搬桌子、搞卫生或打太极）
有很大限制
有一点限制
没有任何限制
*
31.
您目前的健康状况是否会限制您爬楼梯
有很大限制
有一点限制
没有任何限制
*
32.
在过去四周里，您是否因为身体的健康问题，在日常生活中感到实际做的事情比想做完的事情少
是
否
*
33.
在过去四周的工作或日常活动里，您是否因为身体的健康问题而令您的工作或活动的种类受到限制
是
否
*
34.
在过去四周里，您是否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在日常工作或活动中感到实际做完的事情比想做完的事情少
是
否
*
35.
在过去四周的工作或日常活动里是否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您从事其他活动时没有往常细心了
是
否
*
36.
在过去的四周里您身上的疼痛对您的日常工作有多大影响（包括上班和家务）
毫无影响
有很少影响
有一些影响
有较大影响
有极大影响
*
37.
在过去四周里您有多少时间感到心平气和
所有时间
大部分时间
很多时间
一些时间
小部分时间
从来没有
*
38.
在过去四周里您有多少时间感到精力充足
所有时间
大部分时间
很多时间
一些时间
小部分时间
从来没有
*
39.
在过去四周里您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧
所有时间
大部分时间
很多时间
一些时间
小部分时间
从来没有
*
40.
在过去四周里，您的身体健康或情感问题干扰你的社交活动有多频繁
所有时间
大部分时间
有时
偶尔
从来没有
四、农村特有因素
*
41.
您觉得本村的地理位置、日常交通出行是否方便？
非常方便
非常不方便
*
42.
您觉得本村在交通/出行方面，哪些地方比较方便？（可具体说明）
*
43.
您觉得本村在交通/出行方面，哪些地方不太方便？（可具体说明）
*
44.
您是否关心国家大事、社会热点以及乡镇/村里的大小事？关心程度如何？
非常关心
非常不关心
*
45.
您主要通过哪些途径了解这些事？【多选题】
看电视
听广播
用手机/互联网
报刊杂志
村两委宣传材料
和村里乡亲/家人交谈
村大喇叭/村内广播
乡镇政府宣传
其他
*
47.
您所在的村子，会不会定期（或者不定期）举行适合老年人的文娱活动？
会
不会
不知道
*
48.
本村是否有适合老年人活动的场所？（如村文化广场、老年活动室、村部大院等）
有
没有
不知道有没有
*
49.
您是否知道本县/乡镇政府、村集体出台过针对农村老年人的相关政策？（如养老补贴、高龄津贴、老年福利、文娱活动扶持等）
知道
不知道
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