安宁市第七幼儿园幼儿健康情况调查表

尊敬的小朋友家长：您好!为守护每一位幼儿在园的安全与身心健康，请家长认真填写本次健康调查问卷，便于教师充分了解幼儿身体状况，给予孩子更加细致贴心的照料。本次所收集到的全部信息学校将严格保密，不会对外泄露，期待家园携手，共同呵护幼儿平安、健康快乐成长。
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1.
幼儿姓名
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2.
班级
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3.
联系人姓名
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4.
联系电话
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5.
是否有易感疾病
有
无
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7.
是否有药物过敏史
有
无
*
9.
是否有食物过敏史
有
无
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11.
是否曾患有传染病
有
无
幼儿健康专项调查，请在对应选项中选择：
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13.
是否有心脏病史
有
无
*
14.
是否有高热惊厥史
有
无
*
15.
是否有习惯性脱臼史
有
无
*
17.
是否有哮喘病史
有
无
*
18.
是否有癫痫病史
有
无
*
19.
是否有血液疾病
有
无
*
20.
睡觉过程中是否存在特殊行为习惯
如半睁眼、身体时不时抽动等
有
无
*
22.
是否有手术史
有
无
*
24.
是否存在心理疾病
如：多动、自闭等
有
无
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26.
您还有其他需要补充说明的幼儿健康情况吗？
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27.
监护人签名
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