一、基础信息（请根据实际情况勾选或填写）
二、就医行为与认知（请根据实际情况勾选或填写）
三、就医需求调查（请根据实际需求勾选，“非常需要”为5分，“比较需要”为4分，“一般”为3分，“不太需要”为2分，“不需要”为1分，直接在□内填分数）
四、就医满意度调查（请根据实际感受勾选，“非常满意”为5分，“比较满意”为4分，“一般”为3分，“不太满意”为2分，“非常不满意”为1分，直接在□内填分数）
五、开放性建议（请根据实际情况填写）
您认为本院中医科在服务或诊疗方面，最需要改进的地方是：
评价对象得分
