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胃肠镜检查患者一般资料、配合度、焦虑状态、舒适度及满意度综合评定量表（非暴露组）
录音中...
尊敬的患者：
您好！为完善研究数据，现需您填写以下基本信息，所有内容仅用于学术研究，将严格保密，请您根据实际情况如实勾选或填写，感谢您的配合！
1.
ID后四位
*
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
40-50岁
51-60岁
*
4.
文化程度
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
是否存在基础疾病
否
是 请注明
*
6.
检查前知晓程度（对检查目的、流程、注意事项的了解）
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
完全了解
*
7.
配合度
完全配合
部分配合
不配合
*
8.
发声信号（请根据患者检查过程中不适发声情况勾选对应等级）
1-4次（偶尔发出呜咽、呻吟、咕哝声等）
5-9次（频繁出现上述不适发声）
≥10次或尖叫（持续不适发声或出现尖叫等强烈痛苦表现）
*
9.
身体姿势（请根据患者检查过程中肢体动作情况勾选对应等级）
放松（保持检查所需体位，无多余动作）
轻微扭动（偶尔小幅身体扭动，不影响检查操作）
明显躁动（扭动身体、肢体紧绷，对检查操作有轻微干扰）
剧烈挣扎（大幅挣扎、抗拒体位，严重扰检查正常进行）
*
10.
焦虑程度（请根据患者检查过程中情绪及自主神经反应勾选对应等级）
平静（面部表情放松，无焦虑相关表现）
轻度焦虑（表情略显紧张，呼吸节奏略有变
化但平缓）
中度焦虑（面部紧绷、呼吸急促，伴随轻微出汗等自主神经反应）
重度焦虑（出现惶恐表情、呼吸急促困难、肢体颤抖等明显焦虑症状）
*
11.
您对内镜诊疗预约所需时间满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
12.
您对内镜诊疗等待所需时间满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
13.
您对内镜诊疗前后有关注意事项的告知满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
14.
您对内镜诊疗前相关风险的告知满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
15.
您对内镜诊疗结果疑问的解答满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
16.
您对内镜医师的诊疗技术满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
17.
您对内镜诊疗的护理满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
18.
您对内镜诊疗过程中的隐私保护满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
19.
您对内镜候诊室、诊疗室、恢复室的环境满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
20.
您和医护人员的交流满意吗？
非常不满意（1分）
不满意（2分）
一般（3分）
满意（4分）
非常满意（5分）
*
21.
我感到比往常更加神经过敏和焦虑
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
22.
我无缘无故感到担心
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
23.
我容易心烦意乱或感到恐慌
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
24.
我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
25.
我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
没有或很少有（4）
有时有（3）
大部分时间有（2）
绝大多数时间有（1）
*
26.
我的四肢抖动和震颤
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
27.
我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
28.
我感到无力且容易疲劳
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
29.
我感到很平静，能安静坐下来
没有或很少有（4）
有时有（3）
大部分时间有（2）
绝大多数时间有（1）
*
30.
我感到我的心跳较快
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
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31.
我因阵阵的眩晕而不舒服
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
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32.
我有阵阵要昏倒的感觉
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
33.
我呼吸时进气和出气都不费力
没有或很少有（4）
有时有（3）
大部分时间有（2）
绝大多数时间有（1）
*
34.
我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
35.
我因胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
36.
我必须时常排尿
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
37.
我的手总是很温暖而干燥
没有或很少有（4）
有时有（3）
大部分时间有（2）
绝大多数时间有（1）
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38.
我觉得脸发烧发红
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
*
39.
我容易入睡，晚上休息很好
没有或很少有（4）
有时有（3）
大部分时间有（2）
绝大多数时间有（1）
*
40.
我做恶梦
没有或很少有（1）
有时有（2）
大部分时间有（3）
绝大多数时间有（4）
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