T0 TAVR患者出院计划的构建及应用

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患者一般情况与疾病相关资料
*
1.
姓名：
*
2.
性别：
A男
B女
3.
年龄 岁*
4.
住院号：*
5.
过敏史：*
6.
身高：cm*
7.
体重：kg*
8.
入院时间：*
9.
电话： ／*
*
10.
教育程度
小学及以下
初中
高中／专科
本科及以上
*
11.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
12.
工作状况
*
13.
主要照顾者
配偶
子女
兄弟姐妹
其他（保姆，朋友）
*
14.
出院后居住方式【多选题】
独居
与家人同住（配偶，子女）
与他人同住（朋友、保姆）
*
15.
长期居住地
城市
乡镇
*
16.
家庭人均月收入
A.＜5000 元
B.5000～8000 元
C.>8001 元
*
17.
医疗费用支付
自费
部分报销（城镇医保/新农合等）
全报销（商业保险）
*
18.
此次疾病的发病情况
初发
复发
*
19.
因为该疾病住院的次数
A.首次
B.2～3 次
C.>3 次
*
20.
是否合并其他疾病【多选题】
无
心律失常
高血压
糖尿病
冠心病
其他
*
21.
心脏瓣膜病类型
*
22.
目前心功能状态（NYHA 心功能分级）：
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
术前：
术前：
*
23.
术前左心室射血分数（LVEF），BNP：
24.
6分钟步行距离： 米*
25.
此次住院天数： 天*
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