湖南省农村家庭养老功能弱化现状及影响因素调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我们正在进行一项关于湖南省农村家庭养老功能弱化现状及影响因素调查问卷调查研究。您的真实感受和宝贵意见对我们了解湖南省农村家庭养老功能弱化的现状，以及研究其影响因素具有重要意义。本问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学术研究，请您放心作答。

感谢您的支持与参与！
第一部分 基本信息
*
A1.您的性别:
1.男
2.女
A2.您的年龄:岁*
*
A3.您的婚姻状况:
1.已婚有配偶
2.丧偶
3.离异
4.未婚
*
A4.您的文化程度:
1.未上过学
2.小学
3.初中
4.高中/中专
5.大专及以上
A5.您的子女数量:儿子人
女儿人
*
*
A6.您目前的居住方式:
1.独居
2.仅与配偶同住
3.与子女同住
4.与孙辈同住（子女外出）
5.其他
第二部分 经济供养功能
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B1.您目前的主要经济来源是（可多选）:【多选题】
1.子女供养
2.自己劳动收入
3.养老金（新农保）
4.低保/社会救助
5.储蓄
6.其他
*
B2.您现在领取的养老金（新农保）每月是:
1.未领取
2.100元以下
3.100—200元
4.200—300元
5.300元以上
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B3.养老金对您生活的帮助程度:
1.没有帮助
2.帮助很小
3.有一定帮助
4.帮助较大
5.帮助很大
*
B4.过去一年，子女平均每月给您多少经济支持（含现金和实物折价）?
1.基本没有
2.200元以下
3.200—500元
4.500—1000元
5.1000元以上
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B5.您认为这笔经济支持能否满足您的日常开销?
1.完全不够
2.不太够
3.勉强够
4.基本够用
5.完全够用
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B6.与五年前相比，子女给您的经济支持有什么变化?
1.明显减少
2.略有减少
3.变化不大
4.略有增加
5.明显增加
第三部分 生活照料功能

C1.您目前的生活自理能力（ADL）:

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1.吃饭
完全依赖他人
需要一些帮助
完全自理
*
2.穿衣
完全依赖他人
需要一些帮助
完全自理
*
3.洗澡
完全依赖他人
需要一些帮助
完全自理
*
4.上厕所
完全依赖他人
需要一些帮助
完全自理
*
5.室内走动
完全依赖他人
需要一些帮助
完全自理
*
C2.您觉得目前得到的日常生活照料是否足够?
1.严重不足
2.不太够
3.勉强够
4.基本够用
5.非常充足
*
C3.与五年前相比，您得到的照料有什么变化?
1.明显减少
2.略有减少
3.变化不大
4.略有增加
5.明显增加
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C4.当您生病需要照料时，主要由谁来照顾?（可多选）【多选题】
1.配偶
2.儿子
3.儿媳
4.女儿
5.女婿
6.孙辈
7.邻居/朋友
8.无人照料
*
C5.您与大部分子女的居住距离:
1.同住
2.同村
3.同乡镇
4.同县城
5.同省
6.外省/国外
*
C6.您希望将来需要长期照料时，最希望通过哪种方式?
1.子女在家照顾
2.入住养老机构
3.社区日间照料
4.雇保姆/护工
5.其他
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C7.您所在的村/社区有提供以下服务吗?（可多选）【多选题】
1.日间照料中心
2.上门护理
3.助餐服务
4.定期探访
5.都没有
第四部分 情感慰藉功能
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D1.您的子女平均多久与您联系一次（电话/视频/见面）?
1.几乎不联系
2.几个月一次
3.每月1-2次
4.每周1-2次
5.每天联系
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D2.当您有心事或烦恼时，能向子女倾诉吗?
1.完全不能
2.基本不能
3.偶尔能
4.大多时候能
5.完全能
*
D3.您觉得子女对您的关心程度如何?
1.非常不关心
2.不太关心
3.一般
4.比较关心
5.非常关心
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D4.您是否经常感到孤独?
1.总是感到
2.经常感到
3.偶尔感到
4.很少感到
5.从不感到
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D5.与五年前相比，您觉得子女对您的情感关心有什么变化?
1.明显减少
2.略有减少
3.变化不大
4.略有增加
5.明显增加
*
D6.总体而言，您对目前与子女的关系满意吗?
1.非常不满意
2.不太满意
3.一般
4.比较满意
5.非常满意
第五部分 家庭养老功能综合评价
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E1.您认为当前家庭养老中最主要的问题是（可多选）:【多选题】
1.经济困难
2.无人照料
3.精神孤独
4.医疗不便
5.住房条件差
6.其他
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E2.您对自己目前老年生活的总体满意度:
1.非常不满意
2.不太满意
3.一般
4.比较满意
5.非常满意
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E3.您期望的养老方式是什么?
1.完全依靠子女的家庭养老
2.以子女为主、社区辅助
3.以养老金为主、子女辅助
4.完全靠自己
5.入住养老机构
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