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丽水市中心医院死亡病历评分表
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1.
病案号
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2.
出院科室
请选择
妇女儿童医学中心（产科）
妇女儿童医学中心（儿科）
妇女儿童医学中心（妇科1）
妇女儿童医学中心（妇科2）
妇女儿童医学中心（乳腺外科）
妇女儿童医学中心（小儿外科）
妇女儿童医学中心（新生儿科）
骨科中心（创伤骨科+2+儿童骨科）
骨科中心（关节外科+2）
骨科中心（脊柱外科1+2）
骨科中心（修复重建、手外科）
急危重症中心（急诊监护（EICU））
急危重症中心（重症医学科1+2）
脑科中心（神经内科1+2）
脑科中心（神经内科3）
脑科中心（神经外科）
肾脏泌尿中心（泌尿外科1+2）
肾脏泌尿中心（肾内科）
头颈五官中心（耳鼻咽喉科）
头颈五官中心（口腔颌面外科）
头颈五官中心（头颈（甲状腺）外科）
系统性疾病中心（风湿免疫科）
系统性疾病中心（感染科1+2）
系统性疾病中心（呼吸与危重症医学科）
系统性疾病中心（康复医学科1）
系统性疾病中心（康复医学科2）
系统性疾病中心（老年医学中心）
系统性疾病中心（内分泌科）
系统性疾病中心（全科医学科）
系统性疾病中心（血液内科1+2）
消化中心（肝胆胰外科1+2）
消化中心（肛肠外科）
消化中心（胃肠腹壁疝外科）
消化中心（消化内科1+2）
心脏大血管中心（介入与血管外科）
心脏大血管中心（心胸外科）
心脏大血管中心（心血管内科1+2）
眼视光中心（眼科）
肿瘤中心（肝胆胰中心1+2）
肿瘤中心（泌尿生殖乳腺中心）
肿瘤中心（疼痛诊疗中心）
肿瘤中心（头颈食管中心）
肿瘤中心（胃肠中心）
肿瘤中心（胸部中心1）
肿瘤中心（胸部中心2）
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3.
患者死亡日期
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4.
病历类型
手术病历
非手术病历
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5.
主诉
【多选题】
评分要点：简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。
未发现问题
1.主诉超过20个字
2.主诉不能导出第一诊断
3.主诉未说明发病时间
4.主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状
9.其他缺陷
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6.
现病史
【多选题】
评分要点：全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。
未发现问题
1.无疾病演变情况(1.1B)
2.现病史与主诉不相关、不相符(1.1B)
3.起病时间描述不准确或未写有无诱因(1.1B)
4.主要症状发生部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚(1.1B)
5.缺有鉴别 诊断意义的重要阴性症状与体征(1.1B)
6.遗漏重要的伴随疾病和合并症(1.2C)
8.拷贝问题
9.其他缺陷(1.1B)
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7.
体格检查
【多选题】
评分要点：项目齐全规范、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查全面、正确。
未发现问题
1.体格检查缺项(1.3C)
2.与本次住院疾病相关查体项目不充分(1.3B)
3.主要阳性体征未记录(1.3B)
4.专科检查不全面(1.3B)
5.应有的鉴别诊断体征未记或记录不全(1.3B)
8.拷贝问题
9.其他缺陷(1.3B)
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8.
首次病程记录：病例特点
【多选题】
评分要点：对病史进行归纳总结、要点清晰，反映鉴别诊断要点。
未发现问题
1.拷贝/照搬入院记录现病史
2.拷贝体检及辅助检查
3.未归纳提炼，条理不清
8.拷贝问题
9.其他缺陷
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9.
首次病程记录：拟诊讨论（手术）
【多选题】
评分要点：全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断，重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。
未发现问题
1.无分析讨论、无鉴别诊断(3.1C)
2.分析讨论不够、鉴别诊断不够(3.1B）
3.拟诊讨论部分重复病例特点(3.1B)
4.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
8.拷贝问题
9.其他缺陷(3.1B)
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10.
首次病程记录：拟诊讨论（非手术）
【多选题】
评分要点：全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断，重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。
未发现问题
1.无分析讨论、无鉴别诊断（2.1C）
2.分析讨论不够、鉴别诊断不够（2.1B）
3.拟诊讨论部分重复病例特点（2.1B）
4.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
5.对伴随疾病、合并症无评估分析处理（2.4C）
6.对伴随疾病、合并症评估分析处理不到位（2.4B）
8.拷贝问题
9.其他缺陷（2.1B）
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11.
首次病程记录：诊疗计划（手术）
【多选题】
评分要点：制定规范、合理的诊疗计划，有针对性。
未发现问题
1.诊疗计划套话空话
2.诊疗计划缺乏针对性
3.诊疗计划不具体
8.拷贝问题
9.其他缺陷
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12.
首次病程记录：诊疗计划（非手术）
【多选题】
评分要点：制定规范、合理的诊疗计划，有针对性。
未发现问题
1.诊疗计划套话空话（2.5B）
2.诊疗计划缺乏针对性（2.5B）
3.诊疗计划不具体（2.5B）
4.对重要脏器功能评估不到位，检查、检验应查未查（2.3B）
8.拷贝问题
9.其他缺陷（2.5B）
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13.
病程记录：病情记录（手术）
【多选题】
评分要点：及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病情记录）。转科记录、阶段小结记录符合要求。
未发现问题
1.未及时记录病情变化(7.2C)
2.未及时记录检查结果(2.2B)
3.病情及检查结果无分析、判断、处理的记录(2.2C)
4.辅助检查检验结果代替病情记录(7.2B)
5.二次以上病程记录完全相同
6.病程记录间隔时间不符合规范要求
8.拷贝问题
9.其他缺陷
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14.
病程记录：病情记录（非手术）
【多选题】
评分要点：及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果（不能以辅助检查检验结果代替病情记录）。转科记录、阶段小结记录符合要求。
未发现问题
1.未及时记录病情变化（3.1B）
2.未及时记录检查结果（3.1B）
3.病情及检查结果无分析、判断、处理的记录（3.2B）
4.辅助检查检验结果代替病情记录（3.1B）
5.二次以上病程记录完全相同（3.1B）
6.病程记录间隔时间不符合规范要求（3.1C）
8.拷贝问题
9.其他缺陷（3.1B）
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15.
病程记录：分析诊治思路（手术）
【多选题】
评分要点：对患者的病情及重要的异常检验检查结果有分析和处理，诊疗措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。
未发现问题
1.对患者病情变化无分析(7.2C)
2.观察记录无针对性
3.对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等(2.2C)
4.诊断无依据
5.诊疗措施无理由
9.其他缺陷
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16.
病程记录：分析诊治思路（非手术）
【多选题】
评分要点：对患者的病情及重要的异常检验检查结果有分析和处理，诊疗措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。
未发现问题
1.对患者病情变化无分析（3.2C）
2.观察记录无针对性（3.2B）
3.对新的阳性发现及危急值无分析及处理措施等（3.2B）
4.诊断无依据（3.2B）
5.诊疗措施无理由（3.2B）
9.其他缺陷（3.2B）
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17.
上级查房记录：首次查房（手术）
【多选题】
评分要点：记录补充的病史和查体，诊断依据和鉴别诊断，重点突出，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。
未发现问题
1.未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现(7.2B)
2.48小时内无上级医师查房记录(3.2C)
3.无分析讨论、无鉴别诊断(3.2C)
4.无病情评估记录(3.2C)
5.无诊疗方案(3.2C)
9.其他缺陷(3.2B)
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18.
上级查房记录：首次查房（非手术）
【多选题】
评分要点：记录补充的病史和查体，诊断依据和鉴别诊断，重点突出，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。
未发现问题
1.未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现；（3.1B）
2.48小时内无上级医师查房记录（2.2C）
3.无分析讨论、无鉴别诊断（2.2C）
4.无病情评估记录（2.2C）
5.无诊疗方案（2.2C）
9.其他缺陷（2.2B）
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19.
上级查房记录：日常查房（手术）
【多选题】
评分要点：准确而详细的记录上级医师查房意见，对病情及异常检查结果有指导意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。
未发现问题
1.主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷(3.2C)
2.副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见(3.2C)
3.对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷(3.2B)
4.病情有恶化趋势未观察到并做相关记录(7.2C)
5.查房记录间隔时间不符合规范要求(3.2B)
9.其他缺陷(3.2B)
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20.
上级查房记录：日常查房（非手术）
【多选题】
评分要点：准确而详细的记录上级医师查房意见，对病情及异常检查结果有指导意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。
未发现问题
1.主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷（2.2B）
2.副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见（2.2B）
3.对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷（2.2B）
4.病情有恶化趋势未观察到并做相关记录（3.1C）
5.查房记录间隔时间不符合规范要求（2.2B）
9.其他缺陷（2.2B）
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21.
疑难危重病例讨论
【多选题】
评分要点：应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
未发现问题
1.疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷
2.缺具体讨论意见及主持人总结意见等
3.缺记录者签名
9.其他缺陷
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22.
会诊记录
【多选题】
评分要点：会诊申请应简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊医师资质与会诊时间符合规定，会诊意见有针对性，会诊意见及执行情况在病程中有记录。
未发现问题
1.有会诊医嘱缺会诊单
2.有会诊记录无会诊医嘱
3.病程记录中缺反映会诊意见执行情况
4.会诊邀请时间和会诊时间未记录
5.会诊时间不符合要求
6.会诊意见缺陷
9.其他缺陷
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23.
围术期记录：术前评估及准备
【多选题】
评分要点：评估项目齐全，完成各项检查、会诊等术前准备工作。
未发现问题
1.缺术前主刀查房的记录(5.1C)
2.未完成术前常规检验（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型）(2.1B)
3.未完成术前常规检验（心电图、胸片等）(2.1B)
4.手术医嘱不规范
5.对严重合并症无处理(2.3C)
6.对严重合并症处理不到位(2.3B)
7.手术告知不充分、知情同意书未签署(5.2C)
8.手术告知不充分、知情同意书签署不规范(5.2B)
9.其他缺陷
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24.
围术期记录：术前小结、讨论记录
【多选题】
评分要点：围绕着术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等进行小结。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
未发现问题
1.无术前小结
2.术前小结有缺项、漏项
3.无术前讨论(4.1C)
4.术前讨论有缺项、漏项等内容缺陷(4.1B)
5.术前讨论手术指征不明确(4.1B)
6.术前讨论手术指征拷贝病史或检查结果(4.1B)
7.术前讨论讨论意见拷贝病史等内容(4.1B)
8.手术或操作无适应症(4.2C)
10.未描述拟施手术名称和方式及可能的变更(4.3B)
11.非计划二次手术无术前讨论(8.1C)
12.非计划二次手术术前讨论不充分(8.1B)
9.其他缺陷 (4.1B)
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25.
围术期记录：四级手术术前多学科讨论记录
【多选题】
评分要点：应当对拟行四级手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等讨论内容进行全面记录。
未发现问题
1.四级手术无多学科讨论(4.1C)
2.四级手术多学科讨论记录不规范(4.1B)
9.其他缺陷(4.1B)
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26.
围术期记录：麻醉记录
【多选题】
评分要点：及时详细记录术前访视、术前评估；术中监测、麻醉恢复；术后访视等相关内容。
未发现问题
1.无麻醉记录单(6.1C)
2.未记录麻醉监测内容、麻醉中的病情变化和处理措施(6.1B)
3.麻醉记录缺项或写错或不规范(6.1B)
4.全麻患者术中体温无管理、未采取主动保温措施(6.3C)
9.其他缺陷
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27.
围术期记录：手术记录
【多选题】
评分要点：详细记录手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法；手术经过、术中所见、术中出现的情况及处理；术中输血、病理标本、植入物等情况。
未发现问题
1.无手术记录单
2.手术记录缺项或写错
3.手术记录内容不规范
4.未记录术中出血量、输血量(6.2C)
5.术中出血量、输血量记录有误(6.2B)
9.其他缺陷
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28.
围术期记录：术后记录
【多选题】
评分要点：及时详细记录患者术后当日病程及术后连续3天病程记录。术者（主刀）术后3天内查看患者记录。术后病程应强调病情变化、生命体征、术后并发症及与手术相关的需重点观察的症状体征的记录。
未发现问题
1.缺术后当天或术后三天病程记录(7.1C)
2.未详细记录患者术后病情变化、生命体征等(7.1B)
3.未详细记录与手术相关重点观察内容及处理情况(7.1B)
4.术后无主刀查房记录(7.2C)
5.术后主刀查房记录不规范(7.2B)
9.其他缺陷(7.1B)
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29.
出院/死亡记录
【多选题】
评分要点：应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。诊疗经过应系统总结住院期间的诊断和治疗情况，客观评价治疗效果（死亡病历诊疗经过需重点记录病情演变、抢救经过）；出院医嘱应个性化制定出院后随访计划及注意事项。
未发现问题
1.出院/死亡记录项目不全
2.诊疗经过未对住院期间诊疗情况进行归纳总结
3.死亡患者诊疗经过中对病情演变、抢救经过记录不全
4.缺出院诊断
5.出院诊断依据不充分、诊断不规范
9.其他缺陷
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30.
死亡病例讨论记录（手术）
【多选题】
评分要点：应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录者的签名、以及具体讨论意见及主持人小结意见。应当详细记录参与人员对死亡病例的讨论分析和意见结论，结论应具备完整逻辑性，并在讨论中有支撑性依据。
未发现问题
1.缺死亡病例讨论记录
2.死亡病例讨论记录内容不规范
9.其他缺陷
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31.
死亡病例讨论记录（非手术）
【多选题】
评分要点：应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、记录者的签名、以及具体讨论意见及主持人小结意见。应当详细记录参与人员对死亡病例的讨论分析和意见结论，结论应具备完整逻辑性，并在讨论中有支撑性依据。
未发现问题
1.缺死亡病例讨论记录（5.1C）
2.死亡病例讨论记录内容不规范（5.1B）
8.回顾梳理诊疗过程缺乏重点，未写明死亡原因总结性意见，死亡原因分析不到位（5.1C）
9.其他缺陷（5.1B）
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32.
关键诊疗行为记录符合率：抗菌药物使用记录符合率
【多选题】
评分要点：抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应是指在使用抗菌药物治疗的出院患者病历中，抗菌药物使用相关医嘱单完整，使用情况在病程记录中有相应记录。
未发现问题
1.无医嘱
2.无病原学依据
3.病程记录中未记录分析
9.其他
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33.
关键诊疗行为记录符合率：恶性肿瘤化学治疗记录符合率
【多选题】
评分要点：恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的出院患者化学治疗医嘱完整，治疗情况 在病程记录中有相应记录。
未发现问题
1.无医嘱
2.病程中未记录治疗情况
3.病程记录不规范
9.其他
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34.
关键诊疗行为记录符合率：恶性肿瘤放射治疗记录符合率
【多选题】
评分要点：恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤放射治疗的出院患者病历中，放射治 疗医嘱（治疗单）完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
未发现问题
1.无医嘱
2.无治疗记录单或治疗记录不全
3.病程中未记录治疗情况
9.其他
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35.
关键诊疗行为记录符合率：植入物相关记录符合率
【多选题】
评分要点：植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录。
未发现问题
1.条形码缺失
2.种类及数量未记录
9.其他
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36.
关键诊疗行为记录符合率：临床用血相关记录符合率（手术）
【多选题】
评分要点：病历中输血知情同意书、医嘱、输血记录单等相关内容完整，输血病程记录中应有输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无输血不良反应等记录。
未发现问题
1.无知情同意书或不规范
2.医嘱不符合
3.输血当天无病程记录或记录不符合
4.无输血效果评价
9.其他
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37.
关键诊疗行为记录符合率：临床用血相关记录符合率（非手术）
【多选题】
评分要点：病历中输血知情同意书、医嘱、输血记录单等相关内容完整，输血病程记录中应有输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无输血不良反应等记录。
未发现问题
1.1无输血知情同意书（4C）
1.2.输血知情同意书不规范（4B）
2.医嘱不符合
3.输血当天无病程记录或记录不符合
4.无输血效果评价
9.其他
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38.
关键诊疗行为记录符合率：患者抢救记录及时完成率（手术）
【多选题】
评分要点：在抢救结束后6小时内完成抢救记录，记录时间具体到分钟。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
未发现问题
1.未在抢救结束后6小时内完成抢救记录(7.3C)
2.抢救记录不规范(7.3B)
9.其他(7.3B)
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39.
关键诊疗行为记录符合率：患者抢救记录及时完成率（非手术）
【多选题】
评分要点：在抢救结束后6小时内完成抢救记录，记录时间具体到分钟。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
未发现问题
1.未在抢救结束后6小时内完成抢救记录（3.3C）
2.抢救记录不规范（3.3B）
9.其他（3.3B）
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40.
核心制度落实情况（手术）
【多选题】
评分要点：在诊疗和病历书写过程中要体现核心制度落实情况（检查表已列出的核心制度除外），如值班和交接班、危急值报告等。
未发现问题
1.抢救记录缺陷
2.交、接班记录缺陷
3.转科记录、阶段小结缺陷
9.其他缺陷
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41.
核心制度落实情况（非手术）
【多选题】
评分要点：在诊疗和病历书写过程中要体现核心制度落实情况（检查表已列出的核心制度除外），如值班和交接班、危急值报告等。
未发现问题
1.抢救记录缺陷（3.3C）
2.交、接班记录缺陷
3.转科记录、阶段小结缺陷
7.告知病情不充分、知情同意书未签署（4C）
8.告知病情不充分、知情同意书签署不规范（4B）
9.其他缺陷
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42.
首页填报准确
【多选题】
主要诊断填写:按照主要诊断选择原则，正确填写主要诊断。
主要诊断编码:主要诊断编码正确
其他诊断填写:其他诊断填写正确
其他诊断编码:其他诊断编码正确
手术操作填写:手术操作填写正确
手术操作编码:手术操作编码正确
其他项目:首页其他项目填写完整、准确
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43.
操作记录：操作前是否有风险评估
【多选题】
未发现问题
操作前，对重要脏器功能未进行评估（6.1C）
操作无适应症（6.2C）
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44.
操作记录：操作前是否签署知情同意书
操作前签署知情同意书（7.1C）
操作前未签署知情同意书
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45.
操作记录：操作记录是否规范
【多选题】
未发现问题
操作诊疗记录不规范（8.1B）
缺操作诊疗记录（8.1C）
*
46.
操作记录：操作是否有并发症发生及处理情况
【多选题】
未发现问题
操作有并发症（9.1C）
并发症处理不及时（9.2B）
并发症的处理措施不规范（9.3B）
*
47.
操作记录：操作过程中是否发生突发情况应急处置是否及时合理
【多选题】
未发现问题
操作过程中发生心肺循环不稳定情况（麻醉意外、低血压、休克、呼吸困难等）（10.1C）
心肺循环不稳定情况处理不及时（10.2B）
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48.
操作记录：有无其他问题（详细记录具体情况）
【多选题】
未发现问题
其他问题（详细记录具体情况）（11.1B）
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49.
加分项目及内容
评分要点：病历内容能够充分反应医师诊疗过程中的临床诊断思维
评价对象得分
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