迎宾路小学

欢迎参加本次健康调查。本问卷旨在了解青少年的健康状况及相关影响因素，数据将严格保密且仅用于研究目的。请根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合。
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1.
F1 编号 （6位数字）
请填写F1后六位数字
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2.
a54 校区
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3.
a53 年级班级
A.个人信息
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4.
a1 姓名
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5.
a2 性别
男
女
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6.
a3 民族
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7.
a4 出生日期
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8.
a6 生活地（居住半年以上）
B.最近一个月——运动情况
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9.
b5a 周一至周五，你有       天可以进行低强度活动，每天大概多久？
低强度活动主要是指散步，其中还包括站立、做家务、演奏乐器等不会增加心跳和呼吸的运动，含体育课的运动。
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10.
b5b 周六日，你有       天可以进行低强度活动，每天大概多久？
低强度活动主要是指散步，其中还包括站立、做家务、演奏乐器等不会增加心跳和呼吸的运动。
*
11.
b6a 周一至周五，你有       天可以进行中等强度活动，每天大概多久？
中等强度活动是指快走、跑步、跳绳、游泳、球类等增加心跳和呼吸的运动，运动时心跳变快、微微出汗、呼吸有点喘，但还能正常说话、不能唱歌，含体育课的运动。
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12.
b6b 周六日，你有       天可以进行中等强度活动，每天大概多久？
中等强度活动是指快走、跑步、跳绳、游泳、球类等增加心跳和呼吸的运动，运动时心跳变快、微微出汗、呼吸有点喘，但还能正常说话、不能唱歌。
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13.
b7a 周一至周五，你有       天可以进行高强度活动，每天大概多久？
高强度活动是指跳绳、快速跑步、球类运动等，活动时心跳明显加快、呼吸急促、出汗多、只能说短句、不能完整聊天，含体育课的运动。
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14.
b7b 周六日，你有       天可以进行高强度活动，每天大概多久？
高强度活动是指跳绳、快速跑步、球类运动等，活动时心跳明显加快、呼吸急促、出汗多、只能说短句、不能完整聊天。
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15.

b8a 在学校喜欢参加的运动类型（多选题，选择1-3项）

【排序题】
  • 丢沙包/拔河
  • 排球
  • 跳绳
  • 武术/跆拳道
  • 健身
  • 跑步/散步
  • 足球
  • 篮球
  • 羽毛球
  • 乒乓球
  • 健美操/舞蹈
  • 其他
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16.
b9a 在校外（家庭、体育馆、社区等）喜欢参加的运动类型（多选，选择1-3项）【请选择1-3项并排序】
  • 篮球、足球、乒乓球、羽毛球、排球等球类
  • 跳跃类：跳绳、跳远、跳高
  • 跑步/散步
  • 骑行
  • 体操类：广播体操、健身操
  • 游戏类：丢沙包、拔河、踢毽子
  • 舞蹈
  • 滑板/轮滑/飞盘
  • 滑雪/滑冰
  • 其他
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17.
b10a 在学校，你最喜爱的运动组织形式是？（单选）
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18.
b10b 在家中，你最喜爱的运动组织形式是？（单选）
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19.
b11a 经常开展运动的场地（多选，最多选三项）【请选择1-3项】
学校公共场地
家中（室内）
家附近（室外，例如小区楼下、家中院内）
社区（公园、广场、活动中心）
室外体育场
室内体育馆
户外景区（例如爬山）
健身房
其他
无运动
*
20.
b11b 期望开展运动的场地（多选，最多选三项）【请选择1-3项】
学校公共场所
家中（室内）
家附近（室外，例如小区楼下、家中院内）
社区（公园、广场、活动中心）
室外体育场
室内体育馆
户外景区（例如爬山）
健身房
其他
C.最近一个月——久坐情况（只计算每次持续10分钟以上的坐姿、斜靠或卧姿的活动）
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21.
c3a 周一至周五，你放学回家后每天坐着的时间有多久？（如坐着学习、看电视、使用电脑、平板、手机等）
*
22.
c3b 周六日，你每天坐着的时间有多久？（如坐着学习、看电视、使用电脑、平板、手机等）
D.最近一个月——睡眠情况
*
23.
d2a 周一至周五，你早上大概几点起床？
*
24.
d2b 周六日，你早上大概几点起床？
*
25.
d1a 周一至周五，你晚上大概几点入睡？
*
26.
d1b 周六日，你晚上大概几点入睡？
*
27.
周一至周五，从上床到入睡通常需要多长时间？
*
28.
周六日，从上床到入睡通常需要多长时间？
*
29.
周一至周五，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
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30.
周六日，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
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31.
d4 睡眠中是否有下列情况【多选题】
张口呼吸
打鼾
早上很难被叫醒
白天昏昏欲睡
流口水
憋气
无
*
32.
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
无＜1次/周1—2次/周≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
近一个月，你用药物催眠的情况
近一个月，你用药物催眠的情况
近一个月，你常感到困倦吗
近一个月，你常感到困倦吗
*
33.
其他影响睡眠的事情
*
34.
如有，请说明
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35.
近一个月，总的来说，你认为你的睡眠质量
*
36.
 近一个月，你做事情的精力不足吗
E. 膳食调查（最近半年，进食下列食物/饮料的频率）
*
37.
食物摄入频率（每周吃几天）
1-2天3-4天5-6天每天几乎不吃
e1 全谷物（全麦面包、燕麦片、玉米、紫米、小米等）
e1 全谷物（全麦面包、燕麦片、玉米、紫米、小米等）
e2 肉类（猪、牛、羊及鸡、鸭、鹅，包括菜里肉丝肉末）
e2 肉类（猪、牛、羊及鸡、鸭、鹅，包括菜里肉丝肉末）
e16 本题请直接选择“几乎不吃”以验证您是否认真阅读。
e16 本题请直接选择“几乎不吃”以验证您是否认真阅读。
e3 蔬菜和水果
e3 蔬菜和水果
e4 奶及奶制品（牛奶、奶粉、酸奶等）
e4 奶及奶制品（牛奶、奶粉、酸奶等）
e5 蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）
e5 蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）
e6 水产品（鱼、虾、蟹、贝类）
e6 水产品（鱼、虾、蟹、贝类）
e7 豆类及豆制品（豆浆、豆腐、腐竹等）
e7 豆类及豆制品（豆浆、豆腐、腐竹等）
e8 坚果（花生、瓜子、开心果、杏仁、松子等）
e8 坚果（花生、瓜子、开心果、杏仁、松子等）
e9 含糖饮料（包括奶茶）
e9 含糖饮料（包括奶茶）
e10 高盐零食（薯片、辣条、锅巴、蜜饯等）
e10 高盐零食（薯片、辣条、锅巴、蜜饯等）
*
38.
e11 过去半年，是否服用维生素D营养补充剂（如维生素D胶囊、复合维生素）
是
否
*
39.
e12 过去半年，是否服用补钙制剂（如钙片）
是
否
*
40.
e13 近一个月，饮酒情况（如啤酒、白酒、黄酒、葡萄酒或酒精饮料）
未喝过
抿过一、两口
喝过≥1个标准量(如白酒一两/常规啤酒一罐300ml/葡萄酒120ml)
*
41.
e14 近一个月，吸烟情况
未吸过
吸过一、两口
吸过1支及以上完整的香烟
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42.
e15 近一周，有几天你在有别人吸烟的房间中停留15分钟以上
0天
1-2天
3-4天
几乎每天
G.生长发育
H.个人疾病史（在三级以上儿科医院或综合医院的专业科室诊断）
*
47.
h0 你是否患有以下疾病【多选题】
无
近一周感冒或腹泻
高血压
糖尿病（包括I型和II型）
肾脏疾病（包括各类型肾炎等）
血脂异常
甲状腺疾病（包括甲状腺功能减低或亢进、甲状腺炎症等）
骨代谢疾病（包括成骨不全症、纤维性结构不良、佝偻病等）
肝脏疾病
哮喘
神经性厌食
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49.
h11 是否发生过骨折
否
仅发生过1次
发生过2次
发生过3次及以上
K. 日常姿势
*
55.
k1 静坐时，上半身的习惯姿势是
*
56.
2 静坐时，腿部的惯姿势是
*
57.
3 平时的背书包方式
*
58.
k4 平常的背包重量大概是
I.出生情况及喂养
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59.
i1 孕周
*
60.
i5 分娩方式
61.
i2 学生出生体重斤两
*
请填写斤两，1斤=10两
*
62.
i4 学生出生后前6个月喂养情况
J.父母及家庭情况
*
63.
j10 你是由父母共同抚养吗？
是
否
65.
父亲年龄（岁）、身高(厘米）、体重（公斤）
j1 父亲年龄（岁）
j1 父亲年龄（岁）
j2 父亲身高（厘米）
j2 父亲身高（厘米）
j3 父亲体重（公斤）  注：1公斤＝2斤
j3 父亲体重（公斤）  注：1公斤＝2斤
66.
母亲年龄（岁）、身高(厘米）、体重（公斤）
j1b 母亲年龄（岁）
j1b 母亲年龄（岁）
j2b 母亲身高（厘米）
j2b 母亲身高（厘米）
j3b 母亲体重（公斤）  注：1公斤＝2斤
j3b 母亲体重（公斤）  注：1公斤＝2斤
*
67.
j9 家庭人口数（一起居住，填写数字，例如：3）
*
68.
j12 你家里是否有兄弟姐妹【多选题】
无
有哥哥或姐姐
有弟弟或妹妹
*
69.
j7 父亲职业
*
70.
j7b 母亲职业
*
71.
j6 父亲文化程度
*
72.
field13 母亲文化程度
*
73.
j13 你的家庭成员中是否有人曾因心理或精神方面的问题接受过专业咨询或诊疗？
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75.
j14a 家庭生活压力情况（侧重心理、情绪、日常状态）
*
76.
j14b 家庭经济压力情况（侧重钱不够、贷款、生存保障）
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