老年高血压患者服药依从性

下面是关于您一般情况的调查，请根据您的实际情况，真实地回答
调查表上的问题，请不要遗漏，在合适的内容上画“√”，感谢您的配合！
第一部分：一般资料调查
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1.
性别：
男
女
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2.
医疗付费方式：
职工医保
居民医保
完全自费
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3.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
居住方式：
独居
与子女同住
与配偶同住
与配偶、子女同住
其他
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5.
病程：
≤1 年
＞1 年且≤5 年
＞5 年且≤10 年
＞10 年
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6.
 服药种类：
一种
两种
三种及以上
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7.
感知药物的副作用：
有
无
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8.
服药次数：
1 次/天
2 次/天
≥3 次/天
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9.
对高血压的知晓程度和对降压药的认知：
不了解
基本了解
完全了解
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10.
目前是否合并其他慢性疾病（糖尿病、冠心病、高脂血症、脑卒中等）：
无
一种
两种
三种及以上
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11.
您是否定期监测血压？
【请选择1-2项】
是
每天测量
每周 2～3 次测量
每月 1～2 次测量
否
 第二部分：Morisky 服药依从性量表8条目版
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12.
您是否有时忘记服药? 
是
否
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13.
在过去的两周内，是否有一天或几天您忘记服药?
是
否
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14.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
是
否
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15.
当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物?  
是
否
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16.
昨天您服用药物了吗? 
是
否
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17.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药? 
是
否
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18.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难? 
是
否
*
19.
您觉得要记起按时按量服药很难吗? 
从不
偶尔
有时
经常
总是
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