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心理健康调查
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一、基本信息
*
1.
你的姓名是
*
2.
你的性别是
男
女
二、身体状况相关
*
3.
你是否存在身体残疾情况
是
否
*
4.
若选是，可简述情况
*
5.
你是否患有生理性疾病（含慢性疾病）
是
否
*
6.
若选是，可简述情况
*
7.
近期你的身体状况是否影响到正常的学习和生活
严重影响
轻微影响
无影响
三、家庭状况相关
*
8.
你是否存在家庭经济困难的情况
是
否
*
9.
若选是，可简述是否接受相关资助
*
10.
你的家庭中是否存在矛盾或变故等问题
是
否
*
11.
若选是，可简述影响
*
12.
你与家人的沟通状态如何
沟通顺畅
偶尔有矛盾
沟通困难
几乎不沟通
四、精神与心理状况相关
*
13.
近期你是否出现精神萎靡不振、情绪低落的情况
频繁出现
偶尔出现
从未出现
*
14.
你是否因恋爱受挫、感情纠葛产生过负面情绪
是，影响严重
是，影响轻微
否
*
15.
你是否因升学、就业、学业负担等问题感到焦虑或压力过大
是，压力极大
是，有一定压力
否
*
16.
你是否出现想过结束你的生命
频繁出现
偶尔出现
从未出现
五、假期相关情况
*
17.
元旦/寒假你是否有不想回家的想法
是
否
*
18.
若有不想回家的想法，主要原因是
【多选题】
家庭矛盾
经济原因
想留校学习/兼职
其他
*
19.
其他原因请说明
*
20.
若留校，你是否有住宿、生活上的困难或需求
有
无
*
21.
若有困难或需求请说明
六、其他情况
*
22.
你是否存在饮酒酗酒、醉酒闹事的行为
频繁发生
偶尔发生
从未发生
*
23.
你是否有违反宿舍作息制度、归寝打卡规定的情况
频繁违反
偶尔违反
从未违反
*
24.
你是否有其他想向学校/老师/心理委员反映的困难或问题
七、心理支持与社交维度
*
25.
你与同学/室友的相处状态如何
关系融洽
偶尔有矛盾
矛盾较多
几乎不交流
*
26.
当你产生负面情绪时，是否有倾诉的对象
有多个
有一个
没有
不想倾诉
*
27.
你是否参与学校/班级的集体活动
积极参与
偶尔参与
几乎不参与
拒绝参与
评价对象得分
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