[标题] 临床思维病历书写形成性评价量表

学员姓名

年级

①一年级

②二年级

③三年级

带教老师姓名

带教老师职称

①主任医师（教授）

②副主任医师（副教授）

③主治医师（讲师）

④高年资住院医师

患者年龄（岁）

患者性别

①男

②女

住院号

诊断

评价场景

①出院签字评价

②病案室抽查评价

③日常带教评价

一级模块:入院记录（请对以下各条目按1~9分评分，1最差，9最优）

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1.主诉 \| 简洁、准确，仅含核心症状+时间，无冗余、无诊断用语
1.主诉 \| 简洁、准确，仅含核心症状+时间，无冗余、无诊断用语
2.现病史·主线 \| 症状记录完整:发病时间、诱因、性质、持续时间、演变过程，阳性症状具诊断价值
2.现病史·主线 \| 症状记录完整:发病时间、诱因、性质、持续时间、演变过程，阳性症状具诊断价值
3.现病史·支线 \| 完整充分记录有鉴别诊断意义的阴性症状，体现鉴别思维
3.现病史·支线 \| 完整充分记录有鉴别诊断意义的阴性症状，体现鉴别思维
4.既往史·主线 \| 与本次疾病相关的重要阳性病史（基础病、手术、过敏史等）记录完整、详实
4.既往史·主线 \| 与本次疾病相关的重要阳性病史（基础病、手术、过敏史等）记录完整、详实
5.既往史·支线 \| 具有鉴别意义的阴性病史记录完整，辅助排除干扰诊断
5.既往史·支线 \| 具有鉴别意义的阴性病史记录完整，辅助排除干扰诊断
6.个人史/婚育史/家族史 \| 重要信息无遗漏，与病情相关内容记录详实规范
6.个人史/婚育史/家族史 \| 重要信息无遗漏，与病情相关内容记录详实规范
7.体格检查·主线 \| 详实记录具有诊断价值的阳性体征，描述规范（如病理征、专科特征）
7.体格检查·主线 \| 详实记录具有诊断价值的阳性体征，描述规范（如病理征、专科特征）
8.体格检查·支线 \| 有鉴别诊断意义阴性体征记录完整详实（如无颈抵抗、无板状腹），支撑鉴别诊断
8.体格检查·支线 \| 有鉴别诊断意义阴性体征记录完整详实（如无颈抵抗、无板状腹），支撑鉴别诊断
9.辅助检查 \| 详实记录有诊断意义的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果，记录规范
9.辅助检查 \| 详实记录有诊断意义的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果，记录规范
10.入院完整诊断 \| 规范完整，包含定性（病因/病理解剖/病理生理）+定量（分型/分期/并发症）+定边（伴发或并存疾病），主次分明
10.入院完整诊断 \| 规范完整，包含定性（病因/病理解剖/病理生理）+定量（分型/分期/并发症）+定边（伴发或并存疾病），主次分明

一级模块:首次病程记录（临床决策核心，请按1~9分评分，1最差，9最优）

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11.诊断依据 \| 三要素齐全（症状、体征、辅检），逻辑严密，严禁因果倒置和万能模板
11.诊断依据 \| 三要素齐全（症状、体征、辅检），逻辑严密，严禁因果倒置和万能模板
12.鉴别诊断 \| 按可能性大小排序，层次清晰，剔除无关诊断，体现临床鉴别思维
12.鉴别诊断 \| 按可能性大小排序，层次清晰，剔除无关诊断，体现临床鉴别思维
13.诊疗计划 \| 符合诊疗规范，具体可执行，包含进一步检查、药物治疗、病情监测等核心内容
13.诊疗计划 \| 符合诊疗规范，具体可执行，包含进一步检查、药物治疗、病情监测等核心内容

一级模块:日常病程记录（动态思维体现，请按1~9分评分，1最差，9最优）

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14.病情变化描述 \| 清晰记录症状、体征、辅检变化，分析原因，体现动态观察及预判
14.病情变化描述 \| 清晰记录症状、体征、辅检变化，分析原因，体现动态观察及预判
15.病情评估方法 \| 针对变化合理采用问诊、体格检查、辅检验证，评估思路闭环
15.病情评估方法 \| 针对变化合理采用问诊、体格检查、辅检验证，评估思路闭环
16.诊疗调整记录 \| 根据病情轻重如实记录加/减检查、加/减治疗的具体措施及理由，与病情匹配
16.诊疗调整记录 \| 根据病情轻重如实记录加/减检查、加/减治疗的具体措施及理由，与病情匹配

一级模块:出院记录（疾病脚本总结，请按1~9分评分，1最差，9最优）

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17.核心信息凝练 \| 高度凝练病程中核心阳/阴性资料（症状、体征、辅检），支撑疾病脚本
17.核心信息凝练 \| 高度凝练病程中核心阳/阴性资料（症状、体征、辅检），支撑疾病脚本
18.诊疗过程总结 \| 清晰梳理关键检查、核心治疗、疗效评价，逻辑清晰，无重要遗漏
18.诊疗过程总结 \| 清晰梳理关键检查、核心治疗、疗效评价，逻辑清晰，无重要遗漏
19.健康教育 \| 随访计划清晰，健康教育针对性强
19.健康教育 \| 随访计划清晰，健康教育针对性强

1. 临床思维亮点（请在此简述学生在病史采集、诊断决策、病程管理、总结归纳等方面的具体亮点）

2. 存在不足与改进方向（请针对各模块具体问题提出改进建议，重点关注主线/支线逻辑、鉴别排序、诊疗调整等核心临床思维）

评价人

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1.主诉 \| 简洁、准确，仅含核心症状+时间，无冗余、无诊断用语
1.主诉 \| 简洁、准确，仅含核心症状+时间，无冗余、无诊断用语
2.现病史·主线 \| 症状记录完整:发病时间、诱因、性质、持续时间、演变过程，阳性症状具诊断价值
2.现病史·主线 \| 症状记录完整:发病时间、诱因、性质、持续时间、演变过程，阳性症状具诊断价值
3.现病史·支线 \| 完整充分记录有鉴别诊断意义的阴性症状，体现鉴别思维
3.现病史·支线 \| 完整充分记录有鉴别诊断意义的阴性症状，体现鉴别思维
4.既往史·主线 \| 与本次疾病相关的重要阳性病史（基础病、手术、过敏史等）记录完整、详实
4.既往史·主线 \| 与本次疾病相关的重要阳性病史（基础病、手术、过敏史等）记录完整、详实
5.既往史·支线 \| 具有鉴别意义的阴性病史记录完整，辅助排除干扰诊断
5.既往史·支线 \| 具有鉴别意义的阴性病史记录完整，辅助排除干扰诊断
6.个人史/婚育史/家族史 \| 重要信息无遗漏，与病情相关内容记录详实规范
6.个人史/婚育史/家族史 \| 重要信息无遗漏，与病情相关内容记录详实规范
7.体格检查·主线 \| 详实记录具有诊断价值的阳性体征，描述规范（如病理征、专科特征）
7.体格检查·主线 \| 详实记录具有诊断价值的阳性体征，描述规范（如病理征、专科特征）
8.体格检查·支线 \| 有鉴别诊断意义阴性体征记录完整详实（如无颈抵抗、无板状腹），支撑鉴别诊断
8.体格检查·支线 \| 有鉴别诊断意义阴性体征记录完整详实（如无颈抵抗、无板状腹），支撑鉴别诊断
9.辅助检查 \| 详实记录有诊断意义的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果，记录规范
9.辅助检查 \| 详实记录有诊断意义的阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果，记录规范
10.入院完整诊断 \| 规范完整，包含定性（病因/病理解剖/病理生理）+定量（分型/分期/并发症）+定边（伴发或并存疾病），主次分明
10.入院完整诊断 \| 规范完整，包含定性（病因/病理解剖/病理生理）+定量（分型/分期/并发症）+定边（伴发或并存疾病），主次分明

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11.诊断依据 \| 三要素齐全（症状、体征、辅检），逻辑严密，严禁因果倒置和万能模板
11.诊断依据 \| 三要素齐全（症状、体征、辅检），逻辑严密，严禁因果倒置和万能模板
12.鉴别诊断 \| 按可能性大小排序，层次清晰，剔除无关诊断，体现临床鉴别思维
12.鉴别诊断 \| 按可能性大小排序，层次清晰，剔除无关诊断，体现临床鉴别思维
13.诊疗计划 \| 符合诊疗规范，具体可执行，包含进一步检查、药物治疗、病情监测等核心内容
13.诊疗计划 \| 符合诊疗规范，具体可执行，包含进一步检查、药物治疗、病情监测等核心内容

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14.病情变化描述 \| 清晰记录症状、体征、辅检变化，分析原因，体现动态观察及预判
14.病情变化描述 \| 清晰记录症状、体征、辅检变化，分析原因，体现动态观察及预判
15.病情评估方法 \| 针对变化合理采用问诊、体格检查、辅检验证，评估思路闭环
15.病情评估方法 \| 针对变化合理采用问诊、体格检查、辅检验证，评估思路闭环
16.诊疗调整记录 \| 根据病情轻重如实记录加/减检查、加/减治疗的具体措施及理由，与病情匹配
16.诊疗调整记录 \| 根据病情轻重如实记录加/减检查、加/减治疗的具体措施及理由，与病情匹配

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17.核心信息凝练 \| 高度凝练病程中核心阳/阴性资料（症状、体征、辅检），支撑疾病脚本
17.核心信息凝练 \| 高度凝练病程中核心阳/阴性资料（症状、体征、辅检），支撑疾病脚本
18.诊疗过程总结 \| 清晰梳理关键检查、核心治疗、疗效评价，逻辑清晰，无重要遗漏
18.诊疗过程总结 \| 清晰梳理关键检查、核心治疗、疗效评价，逻辑清晰，无重要遗漏
19.健康教育 \| 随访计划清晰，健康教育针对性强
19.健康教育 \| 随访计划清晰，健康教育针对性强