评估问卷[复制][复制]

尊敬的病友：

您好！感谢您在百忙之中参与本次调查。这是一份关于乳腺癌患者的调查问卷，旨在了解您的真实情况，以便为患者提供更好的护理服务。本问卷匿名填写，答案没有对错，仅用于学术研究，数据严格保密，不会影响您的治疗。大约需要20-30分钟，请您根据自身真实感受作答。您的参与对我们非常重要！衷心感谢您的支持，祝您早日康复！
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1.
年龄
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2.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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3.
肿瘤分期
I期
II期
III期
IV期
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4.
术后辅助治疗类型
未接受
化疗
放疗
内分泌治疗
靶向治疗
联合治疗
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5.
婚姻状况
已婚
未婚
离异或丧偶
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6.
居住地
城镇
农村
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7.
居住方式
独居
与家人同住
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8.
职业状态
在职
非在职
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9.
医保类型
城镇职工医保
城镇居民医保
自费或其他
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10.
家庭人均月收入
<3000元
3000~6000元
>6000元
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11.
是否使用健康相关App/网站
是
否
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12.
每日使用电子设备时长
<1小时
1~3小时
>3小时
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13.
网络获取健康信息频率
从不
偶尔
经常
每天
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14.
请您根据自身实际情况，对以下描述的符合程度进行选择
1分表示非常不相符，5分表示非常相符，得分越高代表您的电子健康素养水平越高
非常不符合基本不符合不清楚基本符合非常符合
我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
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15.
请根据您的真实想法和感受，选择最接近您实际情况的选项
非常不同意不同意同意非常同意不适用
总而言之,我应该为管理自己的健康负责
总而言之,我应该为管理自己的健康负责
积极主动地实施健康管理对自己的健康非常重要
积极主动地实施健康管理对自己的健康非常重要
我有信心能够预防或减少自己的健康问题
我有信心能够预防或减少自己的健康问题
我知道我服用的每种处方药的作用
我知道我服用的每种处方药的作用
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生,以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生,以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
即使医护人员没有问我,我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
即使医护人员没有问我,我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
即使在家里,我也有信心坚持完成所有的治疗
即使在家里,我也有信心坚持完成所有的治疗
我了解自己的健康问题,以及引起它们的原因
我了解自己的健康问题,以及引起它们的原因
我知道针对我的健康问题有哪些治疗措施
我知道针对我的健康问题有哪些治疗措施
我能坚持生活方式的改变(如合理饮食和运动)
我能坚持生活方式的改变(如合理饮食和运动)
我知道如何预防自己的健康问题
我知道如何预防自己的健康问题
当我的健康出现新的问题时,我有信心找到解决方法
当我的健康出现新的问题时,我有信心找到解决方法
即使在有压力的情况下,我也有信心维持生活方式的改变(如合理饮食和运动)
即使在有压力的情况下,我也有信心维持生活方式的改变(如合理饮食和运动)
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16.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友
一个也没有
1~2个
3~5个
6个或6个以上
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17.
近一年来您
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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18.
您与邻居
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
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19.
您与同事
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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20.
从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的栏内选择)
无很少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他家庭成员
其他家庭成员
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21.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
无任何来源
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22.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
无任何来源
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23.
当您遇到麻烦的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家庭、亲友和组织求援
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24.
当您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为亲密的1、2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
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25.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
下面的问题主要是调查在过去的24小时内您疾病本身和治疗相关的各种症状和严重程度。请认真阅读下面的每个句子，根据您目前的状况，请选择最符合你实际情况的分数（0~10：没有该症状~症状最严重，分数越高，症状越重）。
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26.
请根据您的实际情况，对以下症状的严重程度进行评分：
012345678910
您疼痛最严重的程度
您疼痛最严重的程度
您疲劳(乏力)的程度
您疲劳(乏力)的程度
您恶心最严重的程度
您恶心最严重的程度
您睡眠不安最严重的程度
您睡眠不安最严重的程度
您最苦恼的程度
您最苦恼的程度
您气短最严重的程度
您气短最严重的程度
您健忘最严重的程度
您健忘最严重的程度
您食欲下降的程度
您食欲下降的程度
您嗜睡最严重的程度
您嗜睡最严重的程度
您口干最严重的程度
您口干最严重的程度
您悲伤感最严重的程度
您悲伤感最严重的程度
您呕吐最严重的程度
您呕吐最严重的程度
您麻木感最严重的程度
您麻木感最严重的程度
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27.
请根据您的实际情况，对症状对以下生活方面干扰的严重程度进行评分：
012345678910
一般活动
一般活动
情绪
情绪
工作(包括家务活动)
工作(包括家务活动)
与他人关系
与他人关系
走路
走路
生活乐趣
生活乐趣
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