慢性下肢缺血患者延迟就医现状及影响因素调查问卷

性别

男

女

您的年龄

18-30岁

31-45岁

46一60岁

60岁以上

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

是否吸烟

A.是

B.否

是否饮酒

A.是

B.否

婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

常住地

城市

乡镇

农村

医保类型

职工医保

城乡居民医保

新农合

无医保

陪护情况

有固定陪护

偶尔陪护

无陪护

家庭月均收入

<2000元

2000-4000元

4000-6000元

>6000元

症状出现至今

1-3个月

3-6个月

6个月~1年

>1年

过去一年内，您是否接受过关于慢性下肢缺血的健康指导或宣教

是

否

二、简易版就医态度量表(ATMHSS)填写说明:以下题目是为了解您对就医的看法,请根据您的真实想法选择一个选项。1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=非常同意。

行为意向

	1=非常不同意	2=不同意	3=一般	4=同意	5=非常同意
如果我的下肢出现严重的疼痛、发凉、麻木等不适，我会尽快去看医生
如果我的下肢出现严重的疼痛、发凉、麻木等不适，我会尽快去看医生
当我怀疑自己的下肢缺血症状加重时，我会主动寻求专业医疗帮助
当我怀疑自己的下肢缺血症状加重时，我会主动寻求专业医疗帮助
下肢出现不舒服时，我会优先选择去医院就诊而不是自行处理
下肢出现不舒服时，我会优先选择去医院就诊而不是自行处理
我会定期去医院复查下肢缺血的病情，而不是等症状严重了再去
我会定期去医院复查下肢缺血的病情，而不是等症状严重了再去
当下肢疼痛、麻木等症状持续超过1周不缓解时，我会及时就医
当下肢疼痛、麻木等症状持续超过1周不缓解时，我会及时就医
我会主动咨询医生关于下肢缺血病情控制的相关建议
我会主动咨询医生关于下肢缺血病情控制的相关建议
下肢出现皮肤破溃、颜色改变、静息痛等异常信号时，我不会拖延就医
下肢出现皮肤破溃、颜色改变、静息痛等异常信号时，我不会拖延就医
我愿意为了控制下肢缺血病情去医院寻求专业的医疗帮助
我愿意为了控制下肢缺血病情去医院寻求专业的医疗帮助
当家人建议我去医院复查下肢缺血病情时，我会听从并去医院
当家人建议我去医院复查下肢缺血病情时，我会听从并去医院
我会重视下肢的不适症状，并及时到医院就诊
我会重视下肢的不适症状，并及时到医院就诊

非宿命论

	1=非常不同意	2=不同意	3=一般	4=同意	5=非常同意
下肢缺血病情的控制取决于医疗干预，而不是命运
下肢缺血病情的控制取决于医疗干预，而不是命运
下肢缺血的症状是可以通过治疗改善的，不是命中注定
下肢缺血的症状是可以通过治疗改善的，不是命中注定
我不认为下肢缺血的病情是上天安排的，而是可以主动应对的
我不认为下肢缺血的病情是上天安排的，而是可以主动应对的
下肢的不适症状可以通过医疗手段解决，不是必然的结果
下肢的不适症状可以通过医疗手段解决，不是必然的结果
我相信通过积极就医可以改善下肢缺血的病情，而不是听天由命
我相信通过积极就医可以改善下肢缺血的病情，而不是听天由命
下肢缺血病情的好转依靠规范的治疗，而不是命运的安排
下肢缺血病情的好转依靠规范的治疗，而不是命运的安排
我不会把下肢缺血的病情加重归因于命运，而是会主动寻求治疗
我不会把下肢缺血的病情加重归因于命运，而是会主动寻求治疗
我认为通过规范的医疗帮助可以控制下肢缺血病情，不是宿命
我认为通过规范的医疗帮助可以控制下肢缺血病情，不是宿命

请输入您的手机号码：

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三、领悟社会支持量表(PSSS)填写说明:以下题目是为了解您感受到的来自家人、朋友和他人的支持情况,请根据您的实际感受选择一个选项。1=极不同意,2=不同意,3=稍不同意,4=中立,5=稍同意,6=同意,7=极同意。

领悟社会支持量表条目评价

	极不同意	不同意	稍不同意	中立	稍同意	同意	极同意
在我遇到问题时,有些人(家人、朋友)会出现在我身旁
在我遇到问题时,有些人(家人、朋友)会出现在我身旁
我能够与有些人(家人、朋友)共享快乐与忧伤
我能够与有些人(家人、朋友)共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时,我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
在需要时,我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
当我有困难时,有些人(家人、朋友)是我安慰的真正源泉
当我有困难时,有些人(家人、朋友)是我安慰的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时,我可以依靠我的朋友们
在发生困难时,我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中,有一些人(家人、朋友)关心着我
在我的生活中,有一些人(家人、朋友)关心着我

四、医疗信任相关题目填写说明:以下题目是为了解您对医疗方面的信任情况,请根据您的真实想法选择一个选项。1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=非常同意。

医疗信任情况评价

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
我相信医生关于下肢缺血病情控制的专业建议对我有帮助
我相信医生关于下肢缺血病情控制的专业建议对我有帮助
我信任医疗机构能够有效控制我的下肢缺血病情
我信任医疗机构能够有效控制我的下肢缺血病情

五、非回避态度相关题目填写说明:以下题目是为了解您对下肢缺血就医的非回避态度情况,请根据您的真实想法选择一个选项。1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=非常同意。

非回避态度情况评价

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
我不会因为害怕下肢缺血的诊断结果而回避就医
我不会因为害怕下肢缺血的诊断结果而回避就医
我不会因为担心治疗费用而回避下肢缺血相关的必要检查
我不会因为担心治疗费用而回避下肢缺血相关的必要检查
我不会因为害怕手术或药物治疗而回避下肢缺血的就医
我不会因为害怕手术或药物治疗而回避下肢缺血的就医
我不会回避面对自己的下肢缺血病情,会主动到医院复查就诊
我不会回避面对自己的下肢缺血病情,会主动到医院复查就诊

您对慢性下肢缺血疾病知识的了解程度

非常不了解

非常了解

过去一年中，您因慢性下肢缺血症状加重而急诊就医的次数

0次

1次

2次

3次及以上

您对目前所接受的慢性下肢缺血治疗效果的满意度

非常不满意

非常满意

您是否有定期复查慢性下肢缺血病情的习惯

一直有

偶尔有

很少有

没有

对于改善慢性下肢缺血患者就医延迟问题，您有什么建议