南昌大学眼视光学院老年人眼健康调查

尊敬的受访者：您好！非常感谢您参与本次调研，本问卷旨在了解老年人眼健康现状，为您提供更好的眼健康服务。问卷采用匿名形式，仅用于统计分析，请放心作答。
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1.
您的年龄
A.60－69岁
B.70－79岁
C.80岁及以上
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2.
您的性别
A.女性
B.男性
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3.
您的文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D.大专及以上
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4.
您家庭月收入大概是多少？
A.3000元以下
B.3000~5000元
C.5000~8000元
D.8000元以上
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5.
您是否患有眼病？
A.是
B.否
6.
您患有的眼病类型？【多选题】
A.白内障
B.青光眼
C.黄斑变性
D.干眼症
E.近视眼
F.远视眼
G.老花眼
H.其他（请注明）
7.
您患眼病的时长是
A.半年以内
B.半年到一年
C.一到三年
D.三年以上
8.
您的眼病是否影响了您的日常生活，如阅读，看电视，外出等
A.严重影响，无法正常进行多数活动
B.有一定影响，部分活动受限
C.轻度影响，偶尔不变
D.无明显影响
9.
您对自己的眼病了解多少？
A.知道，且了解其基本知识
B.知道，但不太了解具体知识
C.不确定，是医生说的但没深入了解
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10.
您是否因为眼病就诊过？
A.是
B.否
11.
您首次就诊眼病的时间是
A.确诊眼病前半年内
B.确诊眼病前一年内
C.确诊眼病前1~3年内
D.确诊眼病三年以上才就诊
12.
您选择就诊的医疗机构类型是
A.社区卫生服务中心
B.区级医院
C.市级三甲医院
D.其他专科医院
13.
您在眼病治疗过程中是否遵守医嘱？如按时服药，定期复查等
A.完全遵守医嘱
B.基本遵守医嘱，偶尔忘记
C.不太遵守医嘱
D.完全不遵守医嘱
14.
您对眼病治疗效果的评价是
A.治愈或明显改善
B.有一定改善
C.无明显变化
D.恶化
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15.
您了解眼病防治知识的渠道是【多选题】
A.社区宣传
B.电视或广播
C.报纸或杂志
D.家人或朋友告知
E.其他（请注明）
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16.
您对社区目前眼病防治工作的评价是
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
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17.
您是否认为眼病会影响您的生活质量
A.非常影响
B.有一定影响
C.不太影响
D.完全不影响
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18.
您在日常生活中是否会注意用眼卫生？如避免长时间用眼，保持适当用眼距离等
A.非常注意，严格保持良好用眼习惯
B.比较注意，偶尔会有不良习惯
C.不太注意
D.完全不注意
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19.
您是否会定期进行眼健康检查？
A.是，每年至少一次
B.是，每两年一次
C.偶尔会，没有固定时间
D.从不
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20.
您对社区开展眼病防治活动的期望是【多选题】
A.举办眼健康讲座
B.提供免费眼病筛查
C.组织眼病专家义诊
D.其他（请注明）
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