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成长过渡期肾病综合征患者一般资料调查问卷
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尊敬的参与者：您好！本研究旨在了解成长过渡期肾病综合征患儿的疾病感知情况，您的回答将有助于我们更好地为患儿提供护理服务。本问卷完全匿名，信息仅供研究使用，请您根据实际情况作答，题目没有对错之分。
第一部分：个人基本情况
*
1.
您的年龄：________岁
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您目前的年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
*
4.
您的居住地
城市
城镇
农村
*
5.
您是否为独生子女
是
否
*
6.
您的家庭月收入
3000元以下
3000~5000元
5000~10000元
10000元以上
*
7.
您的主要照顾者是
父亲
母亲
祖父母
其他
*
8.
您父母的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
父亲的文化程度：
父亲的文化程度：
母亲的文化程度：
母亲的文化程度：
*
9.
您目前的医疗费用支付方式
自费
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
其他
第二部分：疾病相关资料
*
10.
您被确诊肾病综合征至今的时间（病程）
6个月以内
6个月~1年
1~3年
3~5年
5年以上
*
11.
您接受激素治疗的时间
6个月以内
6个月~1年
1~3年
3年以上
*
12.
您目前服用的激素剂量：________mg/天
*
13.
您目前是否处于疾病复发期
是
否
*
14.
您因肾病综合征住院的次数
1次
2~3次
4~5次
5次以上
*
15.
您是否合并其他慢性疾病
是
否
*
16.
您是否了解成年后需要转至成人肾内科继续治疗
是
否
*
17.
您是否接受过关于疾病管理或过渡期的教育
是
否
*
18.
您目前自我管理疾病的能力
完全能独立管理
需家人协助
完全依赖家人
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成长过渡期肾病综合征患者一般资料调查问卷
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