医疗不良事件（患方）心理测评问卷
问卷说明
您好！本次问卷旨在了解您遭遇医疗不良事件/医疗损害后的心理情绪状态，问卷所有内容仅用于心理状态评估与干预参考，全程匿名、严格保密。问卷采用5级李克特评分法，请您根据近一个月自身真实感受如实作答，独立勾选最贴合您状态的选项，感谢您的配合！
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医疗不良事件（患方）心理测评问卷
录音中...
一、基本信息
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1. 性别：
男
女
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2. 年龄：
18岁以下
18-44岁
45-59岁
60岁及以上
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3. 身份：
患者本人
患者家属
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4. 医疗不良事件类型：
医疗不良事件
护理不良事件
院感不良事件
药物不良事件
医疗器械不良事件
输血不良事件
其他
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5. 事件发生时长：
1周内
1-2周
2-4周
二、测评题目
维度一：焦虑恐慌情绪(1-6题）
*
1. 事件发生后，我持续担心自身/家人健康会持续恶化
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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2. 我经常莫名心慌、紧张，无法放松身心
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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3. 夜间频繁失眠、多梦，易因事件相关思绪惊醒
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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4. 面对就医、检查、治疗场景时，会产生明显紧张抵触感
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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5. 我过度担忧本次事件会留下长期后遗症、健康隐患
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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6. 日常做事、思考时，注意力极易被医疗事件相关问题占据
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
维度二：抑郁低落情绪（7-12题）
*
7. 事件发生后，我经常心情低落、闷闷不乐，难以开心起来
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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8. 对以往喜欢的生活、娱乐活动失去兴趣，不愿参与
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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9. 时常感到疲惫乏力，精神萎靡，对生活提不起劲头
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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10. 容易自我否定，觉得自身遭遇不幸、运气极差
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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11. 出现食欲下降、体重波动等躯体情绪反应
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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12. 偶尔产生无助、绝望的感受，觉得问题难以解决
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
维度三：愤怒委屈情绪（13-18题）
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13. 我对本次医疗不良事件的发生感到极度委屈和不公
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
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14. 内心常积攒愤怒情绪，容易烦躁、易怒、情绪失控
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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15. 对涉事医疗机构、医务人员产生强烈不满与抵触心理
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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16. 反复回想事件经过，越回忆越感到气愤、难以释怀
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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17. 认为自身合法权益被侵害，难以接受事件结果
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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18. 与人沟通时，容易因本次事件产生负面情绪宣泄
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
维度四：创伤应激反应（19-24题）
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19. 会不受控制地反复回忆事件发生的细节画面
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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20. 看到医院、医疗器械、医护人员等场景会产生心理不适
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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21. 刻意回避谈论、回忆本次医疗不良事件
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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22. 对医疗环境产生恐惧心理，抗拒再次就医诊疗
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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23. 情绪敏感度大幅提升，易因小事触发负面情绪
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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24. 时常出现心悸、胸闷、头晕等应激性躯体不适
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
维度五：认知与社会功能受损（25-30题）
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25. 难以理性看待本次事件，容易陷入极端负面认知
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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26. 对医疗行业整体产生偏见与不信任感
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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27. 日常工作、生活、社交受到明显影响
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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28. 不愿与他人交流自身遭遇，出现社交回避行为
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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29. 对未来健康、生活状态产生消极预判
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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30. 难以平复心态，无法正常回归平稳生活状态
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
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