心理治疗师访谈提纲

编号

工号

1.姓名:

2.性别:

男

女

3.年龄: 岁

4.从业年限: 年

5.最高学历:

本科

硕士

博士

其他

6.婚姻状况:

已婚

未婚

离异

其他:

7.最高学历:

本科

硕士

博士

其他:

8.执业地点:

医院

私人诊所/工作室

学校/大学

社区

9.专业资质:（可多选并补充说明）【多选题】

国家认证心理治疗师（卫健委颁发）

中国心理学会注册系统：1.注册督导师 2.注册心理师 3.注册助理心理师（请根据实际情况填写序号）

中国心理卫生协会注册系统（注明级别）：

原国家心理咨询师：1.级 2.三级（已取消，但仍是资历证明）（请根据实际情况填写序号）

医疗系统内职称： 1.技师 2.主管技师3.其他：（请根据实际情况填写序号）

机构内部级别： 1.初级咨询师 2.资深咨询师（请根据实际情况填写序号）3.主任 4.其他：（请根据实际情况填写序号）

无特定认证，从业多年

其他：

10.累计个案小时数:约小时*

11.专业督导：

定期接受（____次/月）

偶尔接受

从未接受

12.个人体验:

持续进行中

曾经进行过

从未进行过

13.联系方式