小区养老用房居民需求问卷调查表

尊敬的居民朋友:您好！为更好优化小区养老配套服务，匹配居民实际养老需求，佳锦社区特开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于规划设计，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1. 您的年龄是?（ ）
A．35岁及以下
B．36-59岁
C．60-79岁
D．80岁及以上
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2. 您家庭中60周岁及以上老人的数量为?（ ）
A．无
B．1位
C．2位
D．3位及以上
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3. 您家庭中老人的居住情况是?（ ）
A．老人独自居住
B．老人与配偶共同居住，子女不在本小区
C．老人与子女同住本小区
D．老人在本小区居住，子女定期上门照料
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4. 您家庭60周岁及以上老人的自理能力情况是?（ ）（若家庭无老人可跳过本题）
A．完全自理
B．半自理（需日常少量协助）
C．不能自理（需长期专人照料）
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5. 您目前在本小区居住的时长为?（ ）
A．不足1年
B．1-4年
C．4年以上
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6. 您（或您家中老人）目前最需要的养老服务类型是?（可多选，按需求优先级排序）【多选题】
A．日常健康监测与基础诊疗服务
B．助餐助浴助洁等生活照料服务
C．康复护理服务
D．精神文化娱乐活动服务
E．长期照护服务
F．适老化改造咨询服务
G．其他（请注明）
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7. 您（或您家中老人）平均每周使用小区养老服务设施的预期频率是?（ ）
A．几乎不使用
B．1-2次/周
C．3-5次/周
D．每天使用
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8. 您（或您家中老人）更习惯在哪个时间段使用养老用房?（ ）
A．上午8:00-11:00
B．中午11:00-14:00
C．下午14:00-17:00
D．晚上17:00-20:00
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9. 如果小区设置养老助餐点，您能接受的人均单次餐费范围是?（ ）
A．10元以内
B．11-15元
C．16-20元
D．20元以上
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10. 如果小区养老用房提供有偿养老服务，您家庭每月可承受的服务费用范围是?（ ）
A．1000元以内
B．1001-3000元
C．3001-5000元
D．5000元以上
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11. 您是否担心小区设置养老用房会影响日常居住环境?（ ）
A．非常担心，怕噪音、人员混杂影响生活
B．有一点担心，希望做好隔音和管理
C．不太担心，只要规范管理就可以接受
D．完全不担心，支持养老配套建设
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12.您对小区养老用房的环境设计（如无障碍设施、采光通风、安全防护等）有哪些具体要求?
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13. 您对本小区养老用房建设和运营还有哪些其他意见或建议?
再次感谢您抽出时间填写本次问卷！
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