腰椎术前情况调查问卷

*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
工作
*
4.
受教育程度
*
5.
术前腰部疼痛的平均程度(0分=无疼痛,10分=最剧烈疼痛,无法忍受)
0分(无疼痛)
1-2分(轻微疼痛,不影响日常活动)
3-4分(轻度疼痛,偶尔影响活动)
5-6分(中度疼痛,明显影响活动)
7-8分(重度疼痛,严重影响活动)
9-10分(剧烈疼痛,无法活动)
*
6.
术前腿部疼痛的平均程度(0分=无疼痛,10分=最剧烈疼痛,无法忍受)
0分(无疼痛)
1-2分(轻微疼痛,不影响日常活动)
3-4分(轻度疼痛,偶尔影响活动)
5-6分(中度疼痛,明显影响活动)
7-8分(重度疼痛,严重影响活动)
9-10分(剧烈疼痛,无法活动)
*
7.
疼痛性质
酸痛：肌肉酸胀，运动后常见
胀痛：里面发撑、发闷
绞痛：一阵阵拧着疼
隐痛：不太明显，但一直隐隐作痛
灼痛：火辣辣的，像烫伤
麻木
*
8.
疼痛持续时间
*
9.
行走【多选题】
疼痛不影响行走
最多能走1000米
最多能走500米
最多能走100米
需借助拐杖行走
只能卧床，无法行走
*
10.
坐立时间【多选题】
任意椅子，可久坐
合适椅子，可久坐
最多能坐1小时
最多能坐30分钟
最多能坐10分钟
完全不敢坐
*
11.
站立时间【多选题】
可久站，疼痛不加重
可久站，疼痛加重
最多站立1小时
最多站立30分钟
最多站立10分钟
完全不敢站
*
12.
睡眠【多选题】
夜间不会痛醒
偶尔会被痛醒
最多能睡6小时
最多能睡4小时
最多能睡2小时
完全无法入睡
*
13.
日常工作【多选题】
正常参与，无疼痛
正常参与，疼痛加重
限制剧烈活动，其他正常
限制正常活动
仅能在家中从前少量活动
无法从事任何工作活动
*
14.
情绪【多选题】
基本不影响情绪，能正常生活
开始烦躁、焦虑，注意力被疼痛占住，睡眠也会受影响
明显恐惧、易怒、绝望，疼到睡不着或痛醒，严重时伴心慌出汗
*
15.
最影响工作的因素是
*
16.
希望通过住院手术解决什么问题
问卷星提供技术支持
举报