S乡空巢老人社区居家养老问卷调查

含AI生成内容
一、被调查者基本情况
*
1.
1.您的性别：
A.男；
B.女
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2.
2.您的年龄：
A.60岁-70岁；B70-80岁；C80岁-90岁；D90岁以上
*
3.
3.您的最高学历为：
A.小学及以下；
B.初中；
C.高中及以上
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4.
4.您当前直系子女数量为：
A.1个及以下；
B.2个；
C.3个；
D.4个及以上
*
5.
5.您退休前的职业为：
A.事业单位人员；
B.企业职员；
C.个体经营户；
D.军人；
E.其他
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6.
6.您的婚姻现状：
A.已婚；
B.未婚；
C.离异；
D.丧偶
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7.
7.您是否与子女一起生活：
A.是；
B.否
二、被调查者生活状况
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8.
8.您每月的收入是：
A.1000元以下
B.1000-2000元
C.2000-3000元
D.3000-5000元
E.5000元以上
*
9.
9.您目前的主要经济来源是
A.退休工资
B.退休后再就业工资
C.子女赡养
D.低保补助
E.个人储蓄存款
F.其他
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10.
10.您的身体健康情况是：
A.非常健康
B.比较健康
C.一般
D.较差
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11.
11.您患有哪些慢性病：【多选题】
A.高血压
B.心脑血管疾病
C.糖尿病
D.风湿、关节炎
E.肠胃疾病
F.其他
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12.
12.每月需支付的医疗费用
A.500元以下
B.500-1000元
C.1000-2000元
D.2000元以上
*
13.
13.享有下列哪项医疗保险
A.城镇职工基本医疗保险
B.城镇居民基本医疗保险
C.新型农村合作医
D.商
E.公费医疗
F.无
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14.
14.是否能够承担您的医疗费用：
A.完全能承担
B.基本能承担
C.有一定困难
D.有很大困难
*
15.
15.生病时去哪里就医：
A.综合医院
B.社区医院
C.私人诊所
D.自己买药吃
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16.
16.是否会感到孤独：
A.经常孤独
B.偶尔感到孤独
C.不孤独
*
17.
17.平时的休闲娱乐方式：【多选题】
A.下棋、打牌
B.读书看报
C.唱歌跳舞
D.体育锻炼
E.旅游
F.其他
三、是否了解过居家养老服务
*
18.
18.以前接受过哪些居家服务：【多选题】
A.卫生服务；
B.娱乐休闲；
C.医疗保险；
D.无
*
19.
19.通过哪些途径了解过居家养老：【多选题】
A.社区宣传；
B.电视广播；
C.互联网；
D.无
*
20.
20.您对当前社区居家养老服务现状是否满意：
1/4
A.满意；B.一般；C.不满意
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21.
请对您在S乡的社区居家养老实际状况进行评分
非常差比较差一般比较好非常好
日常生活照料的便利性
日常生活照料的便利性
社区医疗服务的可及性
社区医疗服务的可及性
文化娱乐活动的丰富性
文化娱乐活动的丰富性
邻里互助氛围的浓厚程度
邻里互助氛围的浓厚程度
社区养老设施的完善程度
社区养老设施的完善程度
*
22.
您对S乡社区居家养老服务有哪些具体的意见或建议
四、社区居家养老服务需求与偏好
*
23.
您是否希望社区提供定期上门健康检查服务
是
否
*
24.
您是否需要社区协助代购日常生活用品
是
否
*
25.
您是否愿意参加社区组织的老年人文体活动
是
否
*
26.
您是否需要社区提供法律咨询服务
是
否
*
27.
您是否希望社区建立紧急呼叫响应机制
是
否
*
28.
您是否愿意为优质的居家养老服务支付费用
是
否
*
29.
您是否了解社区现有的老年食堂服务
是
否
*
30.
您是否需要社区提供心理疏导服务
是
否
*
31.
您是否支持社区开展邻里互助养老模式
是
否
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