4-6年级小学生暑假问卷调查（学生问卷）

各位同学，你们好！为了能够更加了解各位同学的生理、心理状态，让老师们在未来教学中能够更好为同学们提供帮助，请认真完成此问卷。此问卷严格遵守保密原则，结果仅供心理老师查阅。你的回答无好坏对错之分，请如实填写。
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1.
你的姓名
*
2.
 你的性别
男
女
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3.
你新学期的年级
四年级
五年级
六年级
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4.
 最近两周你的情绪状态如何
心情愉快，状态很好
整体不错，偶尔会心情不好
时好时坏，情绪波动较大
经常感到难过、不开心
一直心情低落，很难开心起来
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5.
你与同龄人的人际关系如何
很好，有很多朋友
较好，有几个亲近的朋友
一般，有些朋友但不太亲近
较差，有时感到孤独
很差，很少有合得来的同伴
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6.
你和父母的关系如何
非常亲近，愿意和父母多说心里话
比较亲近，大部分时候可以好好聊天
一般，偶尔能好好沟通
不太亲近，和父母聊天会有阻碍
很不亲近，几乎很少交流
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7.
你的健康状况
良好
一般
较差
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8.
是否在医院精神科或心理科有就医经历？
是
否
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9.
就诊主要原因是什么（简单写就可以）？
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10.
你目前是否正在服用心理/精神科医生开具的药物？
是
否
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11.
 接下来，请根据最近两周你的真实感受，选出最符合你的选项。
好的，我已了解
*
12.
 在过去的两周内，你是否感觉做事提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
*
13.
在过去的两周内，你是否感到心情低落，沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
*
14.
在过去的两周内，你是否很难睡着、睡不踏实，或是总想睡、睡很久？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
*
15.
 在过去的两周内，你是否感觉疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
*
16.
在过去的两周内，你是否没什么胃口吃东西，或是忍不住吃得特别多？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
*
17.
 在过去的两周内，你是否觉得自己很糟糕
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
*
18.
 在过去的两周内，你是否感觉难以集中注意力
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
*
19.
在过去的两周内，你周围的人是否有说你动作、说话比以前慢很多呢？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
*
20.
在过去的两周内，你是否觉得生活没什么意思，或是有伤害自己的想法、行为？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
21.
 面对新学期、新年级、新开始，你希望自己能有哪些收获？**
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