粪菌移植问卷调查表

1.
姓名
*
2.
性别
男
女
3.
年龄
4.
身高（cm）
5.
体重（kg）
6.
手机号码
*
7.
有乙型肝炎或丙型病毒感染，梅毒，艾滋病，血吸虫，肺结核等传染病
是
否
*
8.
近六个月内有急性肠炎
是
否
*
9.
近六个月内服用过抗生素
是
否
*
10.
近六个月肛交性生活史
是
否
*
11.
近六个月内到过传染病疫区
是
否
*
12.
近六个月内有高风险性生活史
是
否
*
13.
近六个月内有吃鱼生等不熟食物史
是
否
*
14.
近三个月内经常腹痛，腹胀
是
否
*
15.
近三个月内有便血史
是
否
*
16.
近三个月内有便秘
是
否
*
17.
近三个月内服用过泻药，减肥药
是
否
*
18.
近三个月内服用过糖皮质激素等免疫抑制剂
是
否
*
19.
近三个月内经常失眠
是
否
*
20.
近三个月内经常皮肤瘙痒或有皮疹
是
否
*
21.
近一年因疾病住院治疗
是
否
*
22.
有慢性肠炎等慢性肠道疾病
是
否
*
23.
有胃肠息肉或恶性肿瘤
是
否
*
24.
有糖尿病
是
否
*
25.
有转氨酶升高，肝炎或肝硬化
是
否
*
26.
有尿隐血或尿蛋白阳性，或其他肾疾病
是
否
*
27.
有支气管哮喘或支气管扩张病史
是
否
*
28.
兄弟姐妹是否有胃癌病史
是
否
*
29.
父母或兄弟姐姐是否有大肠癌病史
是
否
*
30.
你的居住地或工作地点？
广州市
非广州市
*
31.
您的职业
学生
其他
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