留守儿童研学需求与身心状况调查问卷

亲爱的同学：你好！为了设计更符合大家兴趣和需要的研学活动，我们想了解你的学习、生活和想法。本问卷采用匿名填写方式，约需要15-20分钟完成，答案没有对错之分，请如实填写。所有答案仅用于研学课程设计研究，心理类题目仅做匿名统计，绝不公开个人信息，请放心填写。谢谢你的帮助！

第一部分：基本信息

*

1.

你的性别

男

女

*

2.

你的年龄

12岁及以下

13岁

14岁

15岁及以上

*

3.

你现在主要和谁一起生活

爷爷奶奶/外公外婆

爸爸或妈妈一方

其他亲戚

基本自己照顾自己

第二部分：家庭情况与陪伴

*

4.

你的父母外出务工情况

父母都在外地

只有爸爸在外地

只有妈妈在外地

父母都在家

*

5.

父母多久回家一次

每个月

半年左右

一年一次

一年以上才回来一次

*

6.

你和父母多久联系一次

几乎每天

每周

每月

更少

*

7.

你们主要通过什么方式联系

打电话

视频通话（微信等）

很少联系

*

9.

家里每月花在你课外学习或活动上的钱大约是

基本没有

50元以内

51—100元

100元以上

第三部分：心理状态，请在符合你情况的选项中选择

*

10.

请根据你的实际情况选择符合程度

	完全不符合	比较不符合	不确定	比较符合	完全符合
我觉得自己的条件比不上其他同学
我觉得自己的条件比不上其他同学
遇到困难时，我常常害怕或不知所措
遇到困难时，我常常害怕或不知所措
我经常担心父母在外出事或家里出问题
我经常担心父母在外出事或家里出问题
我的心情容易大起大落，一点小事就难过或生气
我的心情容易大起大落，一点小事就难过或生气
我觉得自己是个有价值的人
我觉得自己是个有价值的人
最近一个月，我经常感到孤独
最近一个月，我经常感到孤独

*

12.

在课堂上或集体活动中，你主动发言的情况是

经常

偶尔

很少

几乎从不

第四部分：兴趣与学习

*

14.

你更喜欢哪种学习方式

老师讲、我听

动手操作、做实验

小组讨论

实地参观、外出考察

*

15.

如果有机会外出参加研学活动（如参观科技馆、博物馆、农场实践），你愿意吗

非常愿意

比较愿意

无所谓

不太愿意

*

16.

你最想参加哪种主题的研学（最多选2项）【请选择1-2项】

*

18.

你觉得研学、实践活动这类课外学习，对课堂学习有帮助吗

帮助很大

有些帮助

不清楚

没帮助

第五部分：信息渠道

*

20.

你平均每天使用手机/平板的时间大约是

基本不用

1小时以内

1—3小时

3小时以上

*

21.

你用手机主要做什么【多选题】

看短视频/玩游戏

查资料、学习

和父母视频聊天

聊天社交

*

22.

到现在为止，你参加过几次研学或课外实践活动

0次

1次

2—3次

4次及以上

第六部分：消费意愿

*

24.

面对收费的研学活动，你最看重的是（最多选2项）【请选择1-2项】

*

25.

下面哪种活动你更愿意参加

免费的城市参观

收费但有趣的科学实验营

学校的免费社团活动

都不想参加

*

26.

家人支持你参加收费的研学活动吗

很支持

看价格多少

不太支持

不支持

第七部分：陪伴与社交需求

*

27.

课后你一般和谁一起玩

同村同学

学校里的朋友

兄弟姐妹

大多一个人待着

*

28.

你觉得自己好朋友多吗

很多

只有一两个

几乎没有

*

29.

你希望研学活动里有哪些环节（最多选3项）【请选择1-3项】

*

30.

如果活动中老师请你在大家面前分享感受，你愿意吗

愿意

看情况

不太愿意

*

31.

如果能外出研学一天，你最想去哪里？最想做什么？为什么？

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