《胰岛素泵折管要因评价调查问卷》

尊敬的PDCA成员们，
请大家抽空完成一下我们此次胰岛素泵折管的要因评价调查，请认真填写，所有信息将严格保密，请您放心作答。
说明:重要为 5 分，一般 3 分，不重要 1 分。
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您的姓名：
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1.护士操作不规范
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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2护士沟通和教育不足
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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3护士评估不到位
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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4护士选择的佩戴位置不佳
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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5护士操作时未妥善固定
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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6护士未交接患者管路是否缠绕
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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7患者依从性差
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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8患者未掌握佩戴注意事项
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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9患者活动时未注意保护
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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10患者自我管理能力欠缺
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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11管路设计缺陷（如持针部位过软易塌陷）
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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12胰岛素泵对于折管的报警机制不灵敏
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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13管路材料抗弯性不足
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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14胰岛素泵管敷料粘性欠佳
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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15病房胰岛素泵持针器欠缺
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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16胰岛素泵佩戴视频欠缺
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
*
17欠缺助针器使用视频
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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18胰岛素泵置管流程未规范
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
*
19缺乏正确操作培训
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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20检查与维护制度不够完善
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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21胰岛素泵操作考核制度不够完善
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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22湿度高容易影响敷料粘性
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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23着装过于紧易反折管路
A. 1 分
B. 3 分
C. 5 分
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