希望之家培训班报名表

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
出生年月
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4.
学历
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5.
婚姻状况
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6.
身份证号
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7.
请输入您的手机号码：
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8.
地址
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9.
损伤情况【多选题】
完全性损伤
损伤位置：( )胸椎 （ ）腰椎 （ ）骶椎 （ ）尾椎
非完全性损伤
（ ）能走 （ ）拄拐 （ ）坐轮椅
*
10.
受伤时间
*
11.
残障等级
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12.
残疾证号码
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13.
是否就业
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14.
脊髓损伤并发症（现在）
（   ）足畸形、（   ）压疮、（   ）排尿障碍 、（   ）自解 、（   ）自导 、（   ）留置尿管 、（   ）造瘘 、（   ）其他
*
15.
日常生活自理情况【多选题】
完全自理
部分需要协助
*
16.
是否需要带陪护【多选题】
是
否
*
17.
是否参加过当地残联活动【多选题】
是
否
*
18.
是否参加过相关训练【多选题】
是
否
*
19.
是否参加过希望之家活动【多选题】
是
否
*
20.
希望通过培训班收获什么
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21.
备注（紧急联络人的姓名、关系及联系电话）
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