病例报告表2

病例报告表2（版本号：2.0，版本日期：2026年10月14日）
填写说明：本表用于收集您手术后的镇痛情况与恢复情况，请根据您的实际情况填写；标注“（由医护人员填写）”的题目您可以留空。
一、研究基本信息
*
1.
您的受试者编号是：
2.
您的手术日期：*
*
3.
您的病案号：
*
4.
您的姓名：
*
5.
您的性别？
男
女
二、术后镇痛方案（PACU，即麻醉恢复室）
*
6.
您在麻醉恢复室（PACU）使用了哪些补救镇痛药物？（可多选）【多选题】
羟考酮
舒芬太尼
氟比洛芬酯
帕瑞昔布钠
泰吉利定
未使用补救镇痛药物
其他药物
*
7.
请写明上述每种药物的具体剂量（如：羟考酮5mg、舒芬太尼2微克）：
三、主要观察指标
3.1 阿片类药物消耗量
8.
您术后首次要求补救镇痛的时间是术后第小时*
9.
您术后首次要求补救镇痛的时间是术后第小时*
*
10.
您在病房使用了哪些补救镇痛药物？（可多选）【多选题】
酮咯酸氨丁三醇
氟比洛芬酯
未使用补救镇痛药物
其他药物
*
11.
请写明上述每种药物的具体剂量（如：酮咯酸氨丁三醇30mg）：
3.2 疼痛评分（NRS 0–10分：0分为完全不痛，10分为能想象的最剧烈疼痛）
*
12.
请分别给出您在各时间点、各状态下的疼痛评分（NRS，0–10分）
012345678910
术后24小时—静息时（安静不动的状态）
术后24小时—静息时（安静不动的状态）
术后24小时—咳嗽或深呼吸时
术后24小时—咳嗽或深呼吸时
术后48小时—静息时（安静不动的状态）
术后48小时—静息时（安静不动的状态）
术后48小时—咳嗽或深呼吸时
术后48小时—咳嗽或深呼吸时
术后72小时—静息时（安静不动的状态）
术后72小时—静息时（安静不动的状态）
术后72小时—咳嗽或深呼吸时
术后72小时—咳嗽或深呼吸时
出院前（若术后超过72小时）—静息时
出院前（若术后超过72小时）—静息时
出院前（若术后超过72小时）—咳嗽或深呼吸时
出院前（若术后超过72小时）—咳嗽或深呼吸时
*
13.
在以下哪些时间点，您使用了额外的补救镇痛？
是否
术后24小时
术后24小时
术后48小时
术后48小时
术后72小时
术后72小时
出院前（若术后超过72小时）
出院前（若术后超过72小时）
四、次要观察指标
14.
您术后48小时的QoR-15（术后恢复质量量表）总分：分（满分150分，由医护人员按附表评定）*
*
15.
您对这次镇痛效果的整体满意度是几分？（0分为非常不满意，10分为非常满意）
0
10
*
16.
您术后是否出现恶心、呕吐（PONV）？
无
有
17.
若出现恶心呕吐，请写明呕吐次数：次*
*
18.
您术后是否出现瘙痒？
无
有
*
19.
您术后是否出现低血压？
无
有
*
20.
您术后是否出现呼吸抑制（呼吸明显变慢变浅）？
无
有
*
21.
您术后是否出现局麻药全身毒性反应（LAST，如口周麻木、耳鸣、头晕、抽搐等）？
无
有
*
22.
若出现局麻药毒性反应，请描述具体表现：
五、功能恢复与围术期结局
23.
您术后首次下床活动的时间是术后小时*
24.
您术后首次排气（放屁）的时间是术后小时*
25.
您的胸腔引流管拔除时间是术后天*
26.
您的术后住院时长是天（从手术当日开始计算）*
27.
您的总住院时长是天（从入院当日开始计算）*
*
28.
您术后是否进入过ICU（重症监护室）？
是
否
29.
若进入过ICU，您在ICU停留了小时*
*
30.
您的联系电话1：
*
31.
您的联系电话2：
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