中老年人的家庭生活状况、身体及医疗状况调查

    您好！我们是中医学院，针灸推拿四班的调查人员，我们正在进行中老年人的家庭生活状况身体及医疗状况调查研究。我们向您承诺，本次问卷设计的内容只作为我们研究参考将严格保密，耽搁您一些宝贵时间，请协助我们完成调查工作谢谢您的合作！
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您是本人还是亲属？
本人
亲属
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您的年纪
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您日常生活主要内容【最少选择1项】
操持家务
居家娱乐
继续工作
其它
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您是否有慢性疾病？
是
否
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您是否定期进行身体检查？
A 是
B 否
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您是否愿意每年支付500-800元左右来进行身体检查？【最少选择1项】
愿意
不，费用较高
不，我更愿意做有针对性项目的检查
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您是否愿意老人参加社区组织的智能设备使用学习？
是
否
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您平时最喜欢的饮食口味是？
A 清淡少盐
B 微咸鲜香
C 偏酸辣重口
D 偏甜口
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您是否会使用过期药物？
是
否
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日常三餐里，您更偏爱哪类食物？（可多选）
A. 蔬菜类  B. 肉蛋类  C. 杂粮主食  D. 豆制品  E. 水果类
【多选题】
A 蔬菜
B 肉蛋奶
C 杂粮主食
D 豆制品
E 水果
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近期身体整体感受如何？
A. 状态很好，无不适  B. 偶尔疲惫、轻微乏力
C. 常有肩颈/腰腿酸痛  D. 容易头晕、心慌、肠胃不舒服
【多选题】
A 状态很好，无不适
B 偶尔疲惫、轻微乏力
C 常有肩颈、腰腿酸痛
D 容易头晕，心慌，肠胃不舒服
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您最近的心情和情绪状态？
【多选题】
A 心情舒畅，心态平和
B 偶尔烦躁焦虑
C 容易多想，情绪低落
D 经常闷闷不乐
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您最担心自己哪方面的健康问题？
【多选题】
A 腰腿关节
B 肠胃消化
C 心脑血管
D 睡眠问题
E 其他
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有什么东西是最近很喜欢但不舍得购买的？
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母亲节/父亲节马上就到了，希望收到什么礼物？
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 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
   十分感谢您在百忙之中抽出时间来回答本次问卷！相信会给我们的研究带来极大的帮助，再一次表示感谢！
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