《不同体重指数的二型糖尿病患者睡眠质量的调查研究》

尊敬的患者,您好!我们正在开展一项关于不同体重指数的二型糖尿病患者睡眠质量的调查研究，本研究旨在探讨体重指数对糖尿病患者睡眠、自我管理行为及情绪状态的影响，以便为临床更好地改善患者生活质量提供依据。本问卷为匿名填写，仅用于学术研究，严格保密，请您根据自身情况进行如实作答，感谢您的支持与配合。
知情同意声明:
我已经阅读了上述信息，理解了本研究的目的和过程。我知晓我的参与是自愿的，且我的隐私将得到严格保护。
*
 您是否已阅读上述知情同意书并自愿参与本次调查?
是，我已知情并同意参与（请继续作答）
否，我不同意参与（请结束作答）
第一部分:基本信息
*
1. 您的性别:
男
女
*
2. 您的年龄:
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
*
3.您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.您的职业是
在职（白班/规律工作）
在职（倒班/轮班/夜班工作）
退休
无业/失业/家务
*
5.您的身高是多少 __________cm？
*
6.您的体重是多少__________kg？
*
7. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.您确诊糖尿病大概几年？
*
9.您目前的治疗方式
只靠饮食和运动
吃口服药
打胰岛素
既吃药又打胰岛素
第二部分:匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）
指导语: 以下问题是关于您过去一个月的睡眠习惯，请根据您的实际情况填写或选择。
*
1.过去一个月，您通常上床睡觉的时间是几点?
*
2.过去一个月，您每晚通常需要多长时间（分钟）才能入睡? 
*
3. 过去一个月，您每天早上通常几点起床? 
*
4. 过去一个月，您每晚实际睡眠的时间有多少小时? 
*
5. 过去一个月，您是否因为不能在30分钟内入睡而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
6. 过去一个月，您是否因为在晚上睡眠中醒来或早醒而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
7. 过去一个月，您是否因为晚上起床上洗手间而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
8. 过去一个月，您是否因为不舒服的呼吸而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
9. 过去一个月，您是否因为大声咳嗽或打鼾声而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
10. 过去一个月，您是否因为感到寒冷而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
11. 过去一个月，您是否因为感到太热而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
12. 过去一个月，您是否因为做不好的梦而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
13. 过去一个月，您是否因为出现疼痛而经常睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
14. 过去一个月，您是否因为其他原因而经常睡眠不好?如有，请注明:__________
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
15. 您对过去一个月总睡眠质量评分:
非常好
尚好
不好
非常差
*
16. 过去一个月，您是否经常要服药（包括从医生处方或者在外面药店购买）才能入睡?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
17. 过去一个月，您在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
18. 过去一个月，您在积极完成事情上是否有困难?
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
*
19. 您是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友?
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
*
20. 如果你是与人同睡一床或有室友，请问你在睡觉时有无打鼾声?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
21. 如果你是与人同睡一床或有室友，请问在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
22. 如果你是与人同睡一床或有室友，请问在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
23. 如果你是与人同睡一床或有室友，请问在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
*
24. 如果你是与人同睡一床或有室友，请问在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况?如有，请注明:__________
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
第三部分 糖尿病患者自我管理行为量表
指导语: 请回想您在过去7天内的实际行为，选择最符合的天数。
*
1. 在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
2. 在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
3. 在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
4. 在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
5. 在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况（包括“散步”）?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
6. 在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
7. 在过去7天内，进行了血糖监测的天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
8. 在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
9. 在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
10. 在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
11. 在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
12. 在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）?
否
是
*
在过去7天内，您平均一天吸几只烟? __________ 只/天
第四部分:医院焦虑抑郁量表
指导语: 请阅读每一句话，选择最符合您过去一个月情绪感受的选项。
*
1. 我感到紧张（或痛苦）
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
*
2. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
*
3. 我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
非常肯定和十分严重
有，但并不太严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
*
4. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
现在已经不太这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
5. 我的心中充满烦恼
大多数时间
常常如此
时时，但并不经常
偶然如此
*
6. 我感到愉快
根本没有
并不经常
有时
大多数
*
7. 我能够安闲而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
8. 我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
肯定
并不象我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍象以往一样关心
*
9. 我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
*
10. 我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
*
11. 我突然发现恐惧感
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
*
12. 我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
*
13. 我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了
根本没有
有时
很经常
非常经常
*
14. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常
有时
非经常
很少
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