工具性日常生活活动能力量表（IADL）

以最近一个月的表现为准
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄：
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4.
上街购物
完全不会上街购物
每一次上街购物都需要有人陪
勾选1.或0.者，列为失能项目。
独立购买日常生活用品
独立完成所有购物需求
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5.
外出活动
完全不能出门
当有人陪同可搭出租车或大众运输工具
勾选1.或0.者，列为失能项目。
能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具
能够自己搭乘大众运输工具
.能够自己开车、骑车
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6.
食物烹调
需要别人把饭菜煮好、摆好
勾选0.者，列为失能项目。
.会将已做好的饭菜加热
.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜
能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜
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7.
家务维持
完全不会做家事
所有的家事都需要别人协助
勾选1.或0.者，列为失能项目。
能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度
能做较简单的家事，如洗碗、铺床、迭被
能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）
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8.
洗衣服
完全依赖他人
勾选0.者，列为失能项目。
只清洗小件衣物
自己清洗所有衣物
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9.
使用电话的能力
完全不会使用电话
仅会接电话，不会拨电话
勾选1.或0.者，列为失能项目。
仅可拨熟悉的电话号码
独立使用电话，含查电话簿、拨号等
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10.
服用药物
不能自己服用药物
如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用
勾选1.或0.者，列为失能项目。
需要提醒或少许协助
能自己负责在正确的时间用正确的药物
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11.
处理财务能力
不能处理钱财
勾选0.者，列为失能项目。
可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗
可以独立处理财务
上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能
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