广东省肝癌筛查及肝病管理公益项目（汕尾地区）调查问卷

您好！欢迎参与广东省肝癌筛查及肝病管理公益项目（汕尾地区）的问卷调查。本问卷旨在收集您的基本健康信息，以便更好地开展肝癌筛查及肝病管理工作。您的所有回答将被严格保密。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
姓名
*
2.
性别
男
女
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3.
年龄
请填写您的实际年龄（周岁）
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4.
身份证号
一、疾病史
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5.
是否患有乙肝
是
否
*
6.
是否患有丙肝
是
否
*
7.
是否患有其他肝病
如脂肪肝/代谢性肝病、酒精肝、自身免疫性肝炎、肝硬化等
是
否
*
8.
是否患有其他基础疾病
如高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等
是
否
二、一级亲属病史（包括：父母、子女、亲兄弟姐妹）
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9.
有无直系亲属患有肝癌
有
父亲、母亲、同胞兄弟姐妹、配偶、子女、其他
无
*
10.
有无直系亲属患有乙肝
有
父亲、母亲、同胞兄弟姐妹、配偶、子女、其他
无
*
11.
有无直系亲属患有丙肝
有
父亲、母亲、同胞兄弟姐妹、配偶、子女、其他
无
*
12.
有无直系亲属患有其他肝病
有
父亲、母亲、同胞兄弟姐妹、配偶、子女、其他。具体肝病信息
无
13.
身高：cm    体重：kg
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