留守儿童调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份关于你和外出父母通过电话、微信等方式沟通情况的调查问卷。本问卷不记名，答案没有对错之分，请根据你的真实情况放心填写。你的回答将对我们的研究提供重要帮助。感谢你的支持与配合！

说明：请在符合你情况的选项前打“√”或在横线上填写相关内容。

第一部分:基本信息

*

1. 你的性别:

男

女

*

2. 你的年级:

五年级

六年级

*

3. 你的父母外出情况:

父亲外出务工

母亲外出务工

父母双方均外出务工

*

4. 父母外出务工的时长大约是:

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

*

5. 现在主要由谁照顾你的日常生活?

爷爷奶奶/外公外婆

父亲或母亲单方

其他亲戚

第二部分:媒介沟通基本情况

*

6. 你通常使用哪些方式与外出父母联系?（可多选）【多选题】

*

8. 每次和父母沟通的时长大约是:

10分钟以内

10-30分钟

30-60分钟

1小时以上

*

9. 平时主要由谁主动发起联系?

主要由父母主动

双方差不多

主要由自己主动

*

10. 你们通常在什么时间联系?（可多选）【多选题】

中午或下午放学后

晚上（19:00-21:00）

周末

其他时间（请注明:）

*

第三部分：亲子情感互动情况

说明：请根据你的真实感受，选择最符合你情况的选项。1表示“完全不符合”，2表示“比较不符合”，3表示“一般”，4表示“比较符合”，5表示“完全符合”。请在对应数字上打“√”。

	完全不符合	比较不符合	一般	比较符合	完全符合
11父母经常询问我的学习成绩和考试情况
11父母经常询问我的学习成绩和考试情况
12父母经常叮嘱我要注意安全、听监护人的话
12父母经常叮嘱我要注意安全、听监护人的话
13我会主动和父母分享学校里的趣事
13我会主动和父母分享学校里的趣事
14我会向父母倾诉自己的烦恼和心事
14我会向父母倾诉自己的烦恼和心事
15父母经常对我说“我爱你”或“我想你了”
15父母经常对我说“我爱你”或“我想你了”
16我会主动对父母表达想念
16我会主动对父母表达想念
17父母能感觉到我心情好不好
17父母能感觉到我心情好不好
18我能感觉到父母在外面工作很辛苦
18我能感觉到父母在外面工作很辛苦
19我难过的时候，父母会安慰我
19我难过的时候，父母会安慰我
20父母听我说完话后，能理解我的感受
20父母听我说完话后，能理解我的感受
21我对现在和父母的沟通方式很满意
21我对现在和父母的沟通方式很满意
22我希望父母能多和我说说话
22我希望父母能多和我说说话

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