一般人口学资料调查表[复制]

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1.
性别
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2.
年龄
18-33
34-49
50-65
66-81
≥82岁
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3.
身高(cm)
<150
150~159
160~169
170~179
≥180
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4.
体重(公斤)
40 ~ 54
55 ~ 69
70 ~ 84
85 ~ 104
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5.
居住地区属于
农村
城市
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6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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7.
医疗费用支付方式
自费
职工医疗保险
居民医保
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8.
家庭收入
≦1000元
1000~3000元
3000~5000
5000~8000
≥8000
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9.
文化程度
小学及以下
初中
高中(含中专)
大学(含大专)及以上
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10.
职业
在职
退休
无业
其他
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11.
用药管理
从不很少有时经常总是
按医生处方药量服降压药
按医生处方药量服降压药
按医生处方服药时间服降压药
按医生处方服药时间服降压药
按医生处方服法要求服降压药
按医生处方服法要求服降压药
坚持长期规律服用降压药
坚持长期规律服用降压药
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12.
运动管理
从不很少有时经常总是
按高血压分级所要求的时间定期复查运动管理
按高血压分级所要求的时间定期复查运动管理
每周进行3~5次身体锻炼
每周进行3~5次身体锻炼
每次运动持续30~60分钟
每次运动持续30~60分钟
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13.

饮食管理

从不很少有时经常总是
控制钠盐的摄入,少吃过程的食物(如腌菜、咸菜、泡菜 、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等)
控制钠盐的摄入,少吃过程的食物(如腌菜、咸菜、泡菜 、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等)
少吃高脂食物(如肥肉、奶油、舌糕、冰激凌、油炸食品 等)
少吃高脂食物(如肥肉、奶油、舌糕、冰激凌、油炸食品 等)
少吃胆固醇高的食物(如动物内脏、鱼子、蛋黄、 动物的皮等)
少吃胆固醇高的食物(如动物内脏、鱼子、蛋黄、 动物的皮等)
选择适量优质蛋白食物(如牛奶、鱼、瘦肉、大豆等 )
选择适量优质蛋白食物(如牛奶、鱼、瘦肉、大豆等 )
选择适量降压食物(如芹菜、萝卜、胡萝卜、木耳等)
选择适量降压食物(如芹菜、萝卜、胡萝卜、木耳等)
少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷、过热食物等)
少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷、过热食物等)
多吃新鲜蔬菜水果
多吃新鲜蔬菜水果
注意营养均衡
注意营养均衡
控制体重
控制体重
多食富含纤维食物,防止大便干燥
多食富含纤维食物,防止大便干燥
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14.
情绪管理
从不很少有时经常总是
努力改变自己的急躁性格
努力改变自己的急躁性格
血压升高头晕时,我会静下心来休息
血压升高头晕时,我会静下心来休息
心情激动时努力平复心情遇事生气时控制自己的情绪
心情激动时努力平复心情遇事生气时控制自己的情绪
为某事担心时劝说自己放宽心
为某事担心时劝说自己放宽心
患高血压后努力控制情绪,尽量保持平常心
患高血压后努力控制情绪,尽量保持平常心
保持情绪稳定,避免情绪波动
保持情绪稳定,避免情绪波动
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15.

工作与休息管理

从不很少有时经常总是
平时生活时注意做事放慢速度
平时生活时注意做事放慢速度
根据血压情况,使用省力节力工具(如洗衣机等)
根据血压情况,使用省力节力工具(如洗衣机等)
来减少家务活
来减少家务活
感觉疲劳时就停下来休息
感觉疲劳时就停下来休息
根据血压情况调整工作(家务活)的时间、量和内容
根据血压情况调整工作(家务活)的时间、量和内容
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16.

病情监测

从不很少有时经常总是
我能根据高血压患病时长,每年定期检查血糖、肾功能、心电图等项目
我能根据高血压患病时长,每年定期检查血糖、肾功能、心电图等项目
我能定期测量血压(每天至少一次或两次)
我能定期测量血压(每天至少一次或两次)
血压波动或不稳定时我会咨询医生
血压波动或不稳定时我会咨询医生
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17.
疾病对您生活的影响有多大?
毫无影响
严重影响我的生活
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18.
您认为您的疾病将持续多长时间?
很短时间
永远
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19.
您感觉您能在多大程度上控制您的疾病?
完全控制不住
均在控制中
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20.
您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有帮助?
毫无帮助
十分有帮助
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21.

您经受疾病引起的症状的程度有多大?

毫无症状
许多严重的症状
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22.
您有多关切您的疾病?
毫无关切
十分关切
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23.
您感觉您在多大程度上了解您的疾病?
毫无了解
十分了解
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24.

疾病在多大程度上影响您的情绪?

毫无影响
十分受影响
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