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平林市村朝阳街道留守儿童心理健康问卷调查
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您好：
本次抽样调查是为深入了解平林市村朝阳街道留守儿童心理健康的情况及其工作效果，探究基层在留守儿童心理关怀方面的成功经验，创新做法与不足，为完善街道留守儿童心理健康服务体系提供参考。
本次调查问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，严格保密个人信息。您的真实回答将代表朝阳街道众多类似的家庭对推动街道留守儿童心理健康工作发展至关重要请您根据实际情况和真实感受作答。
一、基本信息
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1. 您与留守儿童的关系：
父母
祖父母/外祖父母
其他亲属（请注明：
监护人（非亲属）
*
2. 留守儿童的性别：
男
女
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3. 留守儿童的年龄：
0-5岁（婴幼儿阶段）
6-12岁（小学阶段）
13-15岁（初中阶段）
16-18岁（高中阶段）
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4. 留守儿童与父母分离时长：
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
*
5. 留守儿童与父母联系频率：
每天1次及以上
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
每月不足1次
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6. 家庭主要照顾者的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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7. 家庭月收入水平：
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
二、调查内容
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8. 您认为留守儿童目前的情绪状态整体如何：
积极乐观
比较平稳
偶尔低落
经常焦虑/抑郁
情绪波动极大
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9. 留守儿童在人际交往中表现：
主动开朗，朋友较多
能正常交往，朋友较少
略显内向，不愿主动交流
回避社交，难以融入群体
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10. 留守儿童面对学习压力的态度：
主动应对，能克服困难
基本能应对，偶尔抱怨
压力较大，需他人鼓励
难以承受，出现厌学情绪
11. 您是否观察到留守儿童有以下行为（可多选）：□失眠/睡眠质量差 □暴饮暴食/食欲不振 □沉迷手机/电子产品 □易怒、发脾气 □自卑、自我否定 □无上述情况 □其他（请注明：
）
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12. 朝阳街道是否开展过留守儿童心理健康相关活动（如心理讲座、团体辅导等）：
经常开展（每季度1-2次）
偶尔开展（每半年1次）
极少开展（每年1次及以下）
从未开展
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13. 您对朝阳街道留守儿童心理健康服务的了解程度：
熟知，清楚具体服务内容
了解，知道有相关服务
稍有了解，仅听说过
几乎不了解
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14. 您对朝阳街道现有留守儿童心理健康工作的满意度（可多选）：
【多选题】
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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15. 您是否希望街道提供留守儿童心理健康相关帮助：
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
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16. 您最希望朝阳街道提供哪些留守儿童心理健康支持（可多选）：
【多选题】
定期组织儿童心理团体活动（如游戏辅导、情绪管理课）
提供一对一心理辅导服务
开展家长心理教育讲座（如如何与留守儿童沟通）
建立留守儿童心理档案，定期跟踪
引入专业心理机构资源（如高校、公益组织）
提供心理健康书籍、教具等物资
其他（请填写：）
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17. 您认为当前朝阳街道留守儿童心理健康工作最需要改进的方面是：
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