海王星辰会员健康管理信息收集表
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*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
3.
年龄
18岁以下
18-35岁
36-60岁
61-79岁
80岁及以上
*
4.
联系电话
5.
身高（cm）
6.
紧急联系人和电话
7.
教育程度
小学及以下
初中/高中
大学及以上
8.
婚姻状况
已婚
未婚
9.
医保类型
【多选题】
农村医保
城镇医保
无医保
10.
常住地址
11.
既往病史
12.
家族遗传史（直系亲属慢病情况）
13.
目前疾病或亚健康状况
【多选题】
高血压
冠心病
脑卒中
高脂血症
心力衰竭
糖尿病
高尿酸血症/痛风
肥胖
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
慢性胃炎
胃溃疡
慢性肝炎
慢性胰腺炎
骨质疏松
骨关节炎
类风湿关节炎
甲亢
甲减
白内障
恶性肿瘤
抑郁症
焦虑症
脊柱/颈腰椎问题
眼疲劳/干眼症
近视
睡眠障碍
超重
脱发
便秘/腹泻
消化不良/胃食管反流
过敏/免疫力下降
月经不调/痛经
性欲减退
记忆力下降、注意力不集中
疲劳/精力不足
其他
14.
目前在服用的药物、保健食品、营养产品等有哪些？
15.
产品服用情况
按时服用
偶尔漏服
（药物方面）自行停药/增减剂量
16.
（药物/食物/其他）过敏史
17.
近期情绪状态
很好
较好
一般
较差
很差
18.
吸烟史
不吸烟/已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
19.
饮酒史
不饮酒
偶尔
经常
20.
饮食偏好
【多选题】
清淡
偏咸
偏油
喜甜食
喜辛辣
其他
21.
每天饮水量
＜1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
＞2000ml
22.
家庭厨房支持
【多选题】
自己做饭
家人做饭
外食/外卖居多
23.
一般入睡时间：
点，起床时间：
点，睡眠时长：
小时
24.
睡眠质量
很差
较差
一般
较好
很好
25.
运动情况
久坐 / 不运动
偶尔运动（每周＜2次）
规律运动（每周≥2次）
26.
工作性质
久坐
体力劳动
夜班/倒班
退休/无业
27.
当前最困扰的健康问题有
28.
希望药店可以提供哪些服务？
【多选题】
免费测量血压/血糖/尿酸等
用药提醒与整理药盒
慢性病饮食/运动/生活方式指导
中药/膏方/贴敷/代茶饮建议
居家护理（伤口换药、褥疮护理等）耗材推荐
营养健康讲座
会员优惠活动提醒
就医陪诊服务
上门送药
定期回访
其他
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