非计划拔管预防措施落实率查检表

1.
检查者
2.
检查日期
3.
患者床号
4.
患者姓名
5.
患者住院号
*
6.
管道类型及置管日期【多选题】
胃管，日期
鼻肠管，日期
气管插管，日期
气管切开套管，日期
尿管，日期
PICC，日期
CVC，日期
胸腔引流管，日期
腹腔引流管，日期
盆腔引流管，日期
肛管，日期
动脉置管，日期
血透管，日期
其他
*
7.
评估患者意识状态、躁动程度、合作程度等
落实
未落实
不适用
*
8.
管道固定妥当
落实
未落实
不适用
*
9.
管道固定处皮肤清洁干燥，无卷边、松动、过敏  
落实
未落实
不适用
*
10.
对躁动或不合作患者采取适当的约束措施，并签署知情同意书  
落实
未落实
不适用
*
11.
约束部位正确（上肢/肩部约束，避开关节、皮肤破损处）
落实
未落实
不适用
*
12.
护理记录每班记录患者的管道情况
落实
未落实
不适用
*
13.
高危患者床旁悬挂“防脱管”警示标识
落实
未落实
不适用
*
14.
管道标识上的置管长度与实际刻度相符
落实
未落实
不适用
*
15.
指导患者不适时主动报告（如疼痛、瘙痒）而非自行处理，患者/家属了解自行拔管风险 
落实
未落实
不适用
*
16.
患者及家属理解并配合预防措施，未自行解除约束 

落实
未落实
不适用
17.
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