麻山区老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！为了更好地了解我区老年人的养老服务需求，进一步提升养老服务水平，区人大社会建设委正在开展“一老一小”服务体系建设专题调研。本问卷采用匿名方式，调查结果仅用于政策研究和改进工作，请您根据真实情况放心填写。感谢您的支持和配合！

填表说明：请在合适的选项前打“√”或在横线上填写具体内容。
您的性别:
男
女
您的年龄:
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
您目前的居住情况:
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他人同住
您目前的子女情况:
有子女在本地
有子女在外地
无子女
您的月收入水平:
1000元以下
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
您的收入主要来源（可多选）:【多选题】
退休金/养老金
子女赡养费
自己劳动收入
政府救助/低保
其他
您的健康状况:
很好，生活完全自理
一般，有些小病但能自理
较差，部分需要他人照顾
很差，完全需要他人照顾
您知道本社区（村）有以下哪些养老服务设施?（可多选）【多选题】
社区日间照料中心
老年活动室/棋牌室
社区食堂/助餐点
社区卫生服务站
不知道有什么设施
其他
您是否使用过以下社区（村）养老服务?（可多选）【多选题】
助餐服务（社区食堂、送餐上门）
助洁服务（打扫卫生、洗衣等）
助医服务（健康咨询、陪同就医）
助急服务（紧急呼叫、上门维修）
日间照料（白天在社区托老）
文化娱乐活动
都没有使用过
您对使用过的社区（村）养老服务满意度如何?（如未使用过可不填）
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
如不满意，主要原因是什么?
您家是否进行过适老化改造（如卫生间扶手、防滑处理、紧急呼叫设备等）?
已改造，政府补贴
已改造，自己出钱
未改造，但有需要
未改造，不需要
您目前最需要的养老服务是什么?（单选）
生活照料（助餐、助洁、助浴等）
医疗护理（健康监测、康复指导、用药提醒等）
精神慰藉（陪伴聊天、心理咨询等）
紧急救助
文化娱乐
其他
如果社区提供助餐服务，您能接受的每餐价格是:
5元以下
5—10元
10—15元
15元以上
如果未来需要入住养老机构，您能接受的每月费用是:
1000元以下
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
视服务质量而定
不考虑入住养老机构
您选择养老机构时最看重的三个因素是什么?
收费合理
医疗配套完善
服务态度好
环境设施好
离家近，方便探望
饮食符合口味
有熟人一起
您是否愿意参与社区（村）组织的老年志愿服务活动?（如“银龄调解队”、邻里互助等）
非常愿意
看情况，有时间就参加
不太愿意
身体条件不允许
如果愿意参加，您希望从事哪类志愿服务?
纠纷调解
邻里互助（帮助高龄、独居老人）
社区巡逻
文化活动组织
其他
您目前在养老方面遇到的最大困难是什么?
经济压力大
身体不好，看病不方便
吃饭问题不好解决
家务活干不动
孤单寂寞，没人说话
担心突发情况没人知道
其他
您对改进麻山区养老服务有哪些具体建议?
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