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衢州中专26数控2班高一新生个人信息全面采集问卷
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亲爱的同学：为更快、更好地了解你，帮助你快速适应高中学习与生活，建立完善班级学生档案，请你如实、认真、详细填写所有内容（无空题）。本问卷信息仅作班级管理、家校沟通、学情分析使用，严格保密。
一、基本信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生年月
*
4.
毕业初中
*
5.
视力情况
请填写具体视力数值，如：左眼5.0 右眼4.8
*
6.
常住地址:
具体到XX村、XX小区门牌号
二、身心健康情况
*
7.
有无慢性疾病、特殊病史、手术史、药物过敏史
如有，请具体说明；如无，请填写“无”
*
8.
是否不适合剧烈运动（跑操、体育测试等）
是
否
*
9.
是否存在情绪敏感、焦虑、压力大、情绪波动较大等情况
如有，请具体说明；如无，请填写“无”
三、性格特点与人际交往
*
10.
性格类型
外向
偏外向
偏内向
内向
慢热
*
11.
日常与人相处状态
合群友好
一般
喜欢独处
容易产生矛盾
*
12.
遇到压力通常如何处理
找人倾诉
自我调节
压抑憋心里
逃避放弃
四、兴趣特长与个人优势
*
13.
兴趣爱好（运动、音乐、阅读、绘画、手工、摄影等）
*
14.
特长才艺（可用于班级活动、学校比赛）
如无，请填写“无”
*
15.
个人最大优点（自律、细心、责任心、执行力、耐心等）
如无，请填写“无”
五、日常习惯与自律情况（如实填写）
*
16.
手机使用情况
几乎不玩
偶尔娱乐
每天习惯性刷视频/游戏
手机依赖、自制力弱
*
17.
是否存在熬夜、沉迷网络、游戏上瘾等情况
如有，请具体说明；如无，请填写“无”
*
18.
有无不良嗜好（抽烟、喝酒、染发、逃课、顶撞师长等）
有
无
*
19.
如有不良嗜好，请说明
*
20.
自我自律综合评价
优秀
良好
一般
偏弱
六、学习情况与学习习惯
*
21.
中考语文成绩
*
22.
中考数学成绩
*
23.
学习习惯
主动预习复习
正常跟随老师节奏
偶尔拖拉
经常拖延
*
24.
遇到难题习惯
主动钻研
请教他人
等待答案
直接放弃
*
25.
初中整体成绩稳定性
稳定优秀
中等稳定
起伏大
基础偏弱
七、班干部经历与班级服务意愿
*
26.
初中担任过的班干部/课代表/组长职务
如无，请填写“无”
*
27.
擅长的班级工作（纪律、卫生、组织、文体、学习管理等）
如无，请填写“无”
*
28.
是否愿意担任高一班干部
非常愿意
愿意尝试
听从安排
暂不考虑
*
29.
想竞选的岗位
可填具体岗位名称或“无”
八、个人政治身份与荣誉情况
*
30.
是否为共青团员
是
否
*
31.
是否提交过入团申请书
是
否
*
32.
初中获得过的荣誉、奖状、表彰
如无，请填写“无”
九、家庭基本情况（家校沟通核心资料）
33.
父亲姓名
职业：
联系电话：
*
34.
母亲姓名
职业：
联系电话：
*
*
35.
家庭居住情况
父母同住
单亲家庭
祖辈监护
其他
*
36.
家庭居住情况其他说明
*
37.
家庭教育氛围
宽松民主
严格规范
管教较少
家庭矛盾较多
*
38.
家长对你学习的态度
非常重视
正常关注
不太干预
*
39.
是否属于留守、长期缺少父母陪伴
是
否
*
40.
家庭兄弟姐妹情况
请说明兄弟姐妹数量及年龄（如：无；1个弟弟，10岁）
十、自我认知与高中目标规划
*
41.
高中三年短期目标（学习、纪律、习惯、排名等）
*
42.
自己目前最大的缺点
如无，请填写“无”
*
43.
进入高中最想改掉的坏习惯
若无，填“无”
*
44.
高中阶段最担心、最焦虑的问题
如无，请填写“无”
十一、班级与班主任期待
*
45.
你理想的班级氛围是怎样的
*
46.
你希望班主任的管理风格
严格负责
温柔包容
松紧结合
多鼓励引导
*
47.
你希望老师对你
多关注鼓励
严格要求
正常对待
*
48.
你对新班级、新老师、新高中生活的期待
十二、特殊情况备案（严格保密）
*
49.
是否有心理低落、抑郁、自残、心理就诊等经历
有
无
*
50.
家庭是否存在离异、长期争吵、变故等情况
有
无
*
51.
有无需要老师特殊照顾、特殊关注的情况
如有，请具体说明；如无，请填写“无”
*
52.
26年暑期可家访预计时间
【排序题】
双休日上午
双休日下午
双休日晚上
工作日上午
工作日下午
工作日晚上
随时都可以
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