居家养老需求调查问卷

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1.
姓名
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2.
性别
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3.
民族
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4.
政治面貌
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5.
出生日期
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6.
联系电话
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7.
婚姻状况
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8.
文化程度
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9.
详细地址
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10.
宗教信仰
11.
身份证号
12.
老年证号
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13.
老人类别【多选题】
失能老人
失智老人
慢性病患者
肿瘤患者
其他重大病患者
残疾老人
三无老人
低保特困老人
低保老人
伤残军人
因公牺牲家属
退伍军人家属
空巢老人
独居老人
其他
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14.
基本收入【多选题】
经济来源
月收入
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15.
健康状况（起搏器情况）
有
无
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16.
血型【多选题】
A
B
AB
O
其他
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17.
听力情况【多选题】
良好
一般
很大声才能听见
听不见
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18.
病史【多选题】
慢性气管炎
肺气肿
哮喘
高血压
高脂血症
脑血栓
风湿病
冠心病
糖尿病
癌症
其他
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19.
过敏史
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20.
常服药物
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