新隆村长者饭堂需求调研问卷

尊敬的长者：

您好！为了更好地了解社区长者对开设社区长者饭堂的需求，我们特开展此次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您花几分钟时间，认真填写以下问卷，在“□”里打“√”，在“___”填上您的需求，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的年龄是:  
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
您的性别是:  
男
女
*
3.
您的居住情况是:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（请注明）__________
*
4.
您目前的身体状况:
生活完全自理
生活部分自理，需要他人协助
生活不能自理，需要他人照顾
*
5.
您目前的经济来源主要是:（可多选）【多选题】
退休金
子女赡养
政府补贴
其他（请注明）_________
*
6.
您目前一日三餐的解决方式主要是:（可多选）【多选题】
自己做饭
子女/家人做饭
外出就餐
外卖
其他（请注明）__________
*
7.
您对目前用餐方式的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
8.
您认为目前用餐方式存在哪些问题?（可多选）【多选题】
买菜做饭不方便
外出就餐价格贵
外卖不健康
其他（请注明）______
无
*
9.
您是否希望社区开设长者饭堂? 
是
否
*
10.
如果您希望开设长者饭堂，您希望饭堂提供哪些服务?（可多选）【多选题】
午餐
晚餐
送餐上门
其他（请注明）__________
*
11.
您认为长者饭堂的餐食价格应该在什么范围比较合适？
10元以下
10-15元
15-20元
20元以上
*
12.
您对长者饭堂的餐食口味有什么要求?（可多选）【多选题】
清淡少油
软烂易消化
营养均衡
其他（请注明）__________
*
13.
您认为长者饭堂应该开设在什么位置比较方便?
社区居委会附近
社区活动中心附近
社区公园附近
其他（请注明）__________
14.
您对社区长者饭堂还有什么其他建议或意见?
问卷星提供技术支持
举报