周炳坤问诊单

只说当下感觉不舒服的症状，不要纠说以前的不舒服症状。
1.
请写出患者姓名、性别、年龄、身高、体重、就诊时间
2.
请写出最主要的症状或最想解决的问题
3.
需要拍舌苔照片，脉有力还是无力？
4.
是否怕风怕冷？比如是否怕空调出风口？
5.
手心是否潮湿？平时爱出汗吗？
6.
皮肤白白细细还是又黑又粗？
7.
身体是否疼痛或刺痛或刺痒？具体位置在哪里？或身体局部是否有不适的感觉？
8.
是否有鼻塞、打喷嚏、流鼻涕的症状？
9.
是否有口苦？舌尖红点？咽部充血？
10.
是否容易上火？比如吃辛辣的食物咽喉、牙龈肿痛？口腔溃疡？起痘痘之类的，吃辣火锅是否会肛门灼热？
11.
是否容易烦躁、发怒？
12.
食欲怎么样？有恶心呕吐吗？
13.
是否怕热？
14.
是否口干口渴？想喝热水还是凉水？
15.
大便是否干燥？每日几次？大便顺畅还是费劲？粘马桶？
16.
入睡快不快？做梦多不多？睡眠浅不浅？是否容易醒？
17.
精神怎么样？是否容易累？是否嗜睡？是否手脚凉？
18.
平时有痰吗？什么样的痰？白痰、黄痰、口水样痰？咽部有异物感？咽部有堵塞感？胸闷？
19.
饭量怎么样？饭后胃胀吗？打饱嗝？肚子咕咕响吗？
20.
有消化不懂的感觉吗？到饭点有饥饿感吗？大便怎么样？大便通畅吗？平时头晕头痛吗？经期头晕头痛吗？
21.
吃凉的，比如水果饮料有不舒服的感觉吗？平时口水多不多？舌苔是否水滑？大便稀不稀？白带稀不稀？
22.
心慌吗？容易受惊吗？
23.
舌体胖大吗？有齿痕吗？
24.
小腿水肿？按压有坑吗？
25.
舌面有瘀斑吗？舌下静脉青紫粗大吗？
26.
小腿外侧是否肌肤甲错，皮肤像鱼鳞样排列？并且干燥脱屑？
27.
经期是否正常？提前？推后？量多？量少？颜色怎么样？鲜红？暗红？淡红？有血块？经前烦躁或者乳房胀？小肚子凉？腰凉？痛经吗？痛经程度如何？
28.
舌质淡、嫩、红？舌苔白腻、黄白腻、黄腻？舌面干燥还是水滑、水润？是否有裂纹？舌体是否胖大？有齿痕？
29.
脉有力还是无力？脉是否跳得快？
30.
咽部淡还是充血？还是合并上颚也充血？
31.
两肋弓下是否有压痛或抵抗的现象？
32.
心下按压是否有跳动的感觉？心下是否有压痛或饱满抵抗的感觉？
33.
两侧少腹压痛有无疼痛感？
34.
肚脐两侧是否有压痛和跳动感？
35.
小腿皮肤是否有蛇皮样改变或者干燥掉皮的现象？
问卷星提供技术支持
举报