高一（1）班学生基本信息收集表

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1.
学生姓名
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2.
性别
男
女
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3.
家长1姓名
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4.
家长1与学生本人关系
爸爸
妈妈
爷爷/外公
奶奶/外婆
姑姑/阿姨
姑父/姨夫
叔叔/舅舅
婶婶/舅母
其他
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5.
家长1联系电话
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6.
家长2姓名
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7.
家长2与学生本人关系
爸爸
妈妈
爷爷/外公
奶奶/外婆
姑姑/阿姨
姑父/姨夫
叔叔/舅舅
婶婶/舅母
其他
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8.
家长2联系电话
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9.
学生身份证号码（用于提取出生日期等）
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10.
学生户籍所在地
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11.
家庭详细住址［格式：××市××区（县）××街道（乡镇）××小区（行政村）××栋（村）××房号（门牌号），用于家访］
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12.
是否为原建档立卡家庭（说明：家庭经济特别困难的一种，原则上家庭在使用水电时免费，涉及到资助）
是
否
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13.
是否为低保家庭（说明：家庭经济特别困难的一种，一般会有低保证，有证选“是”，无证选“否”，涉及到资助）
是
否
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14.
家庭主要劳动力是否为残疾（要求：要有残疾证，涉及到资助）
是
否
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15.
初中毕业学校
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16.
上学时交通出行方式
自行乘坐公交等
自行骑车
家长骑车接送
家长开车接送
步行上学
住校生
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17.
学生本人政治面貌
预备党员
共青团
群众
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18.
兴趣、爱好有哪些？【最少选择1项】
篮球
足球
乒乓球/羽毛球
绘画
唱歌
舞蹈
阅读
书法
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19.
特长有哪些？【最少选择1项】
篮球
足球
乒乓球/羽毛球
绘画
唱歌/主持
舞蹈
田赛（跳高、跳远、铅球等）
径赛（长跑、短跑、接力赛等）
书法
其他
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20.
是否担任过班干部
是
否
21.
初中担任过何种职务（选填，非必填）
班长/副班长
学习委员
劳动委员/生活委员
体育委员
文艺委员/宣传委员
纪律委员
22.
初中在团支部中担任何种职务（选填，非必填）
团支部书记/副书记
组织委员
生活委员
纪律委员
其他
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