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三宫颈癌患者症状评估2/3
录音中...
以下3个评估问卷针对初诊
宫颈癌患者治疗开始后一周、治疗中期时评估问卷
*
1.
问卷评估时期
患者治疗开始一周
患者治疗中期时
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的治疗方式
放疗
同期放化疗
手术+放疗
手术+同期放化疗
*
4.
您同期化疗第（ ）次
*
5.
你已放疗（ ）次
以下是
安德森症状评估量表
，评估您过去24小时因疾病或疾病治疗引发的症状严重程度。
*
6.
您疼痛最严重的程度为:
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.
您疲乏（乏力）最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.
您恶心最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.
您睡眠不安最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.
您最苦恼的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.
您气短最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.
您健忘最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.
您食欲下降的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.
您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
15.
您口干最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
16.
您悲伤感最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
您呕吐最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.
您麻木感最严重的程度为：
无
最严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.
一般活动：
无干扰
干扰严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.
情绪：
无干扰
干扰严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
工作（包括家务劳动）：
无干扰
干扰严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.
与他人的关系：
无干扰
干扰严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.
走路：
无干扰
干扰严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.
生活乐趣：
无干扰
干扰严重
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
以下是CTCAE4.0不良事件的严重程度分级，
评估患者
胃肠道毒副反应、血液及淋巴系统情况
*
25.
腹泻
是
否
*
26.
腹泻分级程度
1级：与基线相比,大便次数增加每天＜4次，造瘘口排出物轻度增加
2级：与基线相比,大便次数增加每天4~6次，造瘘口排出物中毒增加
3级：与基线相比,大便次数增加每天＞7次;大便失禁，需要住院治疗；与基线相比，造瘘口排出物重度增加，影响日常生活活动
4级：危及生命;需要紧急治疗
5级：死亡
*
27.
恶心
是
否
*
28.
恶心分级程度
1级：食欲降低,不伴进食习惯改变
2级：经口摄食减少不伴明显的体重下降,脱水或营养不良
3级：经口摄人能量和水分不足;需要管饲、全肠外营养或者住院
*
29.
呕吐
是
否
*
30.
呕吐分级程度
1级：24小时内1~2次发作(间隔5分钟)
2级：24小时内3~5次发作(间隔5分钟)
3级：24小时内发作≥6次(间隔5分钟)需要管饲、全肠外营养或住院治疗
4级：危及生命;需要紧急治疗
5级：死亡
*
31.
口腔黏膜炎
是
否
*
32.
口腔黏膜炎分级程度
1级：无症状;仅临床检查和诊断发现;无需治疗
2级：有症状;胃肠道功能改变;需要药物治疗
3级：进食或胃功能重度改变;需要全肠外营养或住院治疗
4级：危及生命;需要紧急手术治疗
5级：死亡
*
33.
贫血
是
否
*
34.
贫血分度
1度：Hb＜正常值下限100g/L
2度：Hb＜100-80g/L
3度：Hb＜80g/L，需要输血治疗
4度：危及生命，需要紧急治疗
5度：死亡
*
35.
白细胞计数降低
是
否
*
36.
白细胞分度
1度：＜正常值下限3.0X10~9/L
2度：＜3.0-2.0X10~9/L
3度：＜2.0-1.0X10~9/L
4度：＜1.0X10~9/L
*
37.
中性粒细胞计数降低
是
否
*
38.
中性粒细胞分度
1度：＜正常值下限1.5X10~9/L
2度：＜1.5-1.0X10~9/L
3度：＜1.0-0.5X10~9/L
4度：＜0.5X10~9/L
*
39.
血小板计数降低
是
否
*
40.
血小板分度
1度：＜正常值下限75X10~9/L
2度：＜75-50X10~9/L
3度：＜50-25X10~9/L
4度：＜25X10~9/L
*
41.
评估者
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