钧儒小学心理全面摸排动态筛查表（2025学年第二学期）

为了及时关注孩子们的心理动态，上级要求5月8日前要再做一次全面的摸排梳理筛查工作，重点关注“休学在家，长期请假”的学生，形成一生一策。本次统计要求统计内容真实，班主任可以依据家访、学生访谈、之前的排摸情况等各方面的已知信息如实进行填写。感谢各位班主任的通力合作，为孩子们的美好明天增添无限的希望。
*
1.
您所担任班主任的班级是几班（示例：301）
*
2.
您所在的班级“父母离异的”孩子有哪些？（没有写“无”，多个孩子则用分号隔开，例：杨阳；张朋，填写完整姓名）
*
3.
您所在的班级“留守儿童家庭”孩子有哪些？<填写要求同题2>
*
4.

您所在的班级“出现重大变故家庭（主要指出现父母病重、死亡、失踪、服刑等情况的家庭）”的孩子有哪些？<填写要求同题2>

*
5.
您所在的班级“严重心理问题的”孩子有哪些？（如重度厌学、反复自伤、自残）<填写要求同题2>
*
6.
您所在的班级“各类精神疾病的”孩子有哪些？（如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等）<填写要求同题2>
*
7.
您所在的班级“明显性格偏差的”孩子有哪些？（如反社会人格，对立违抗等）<填写要求同题2>
*
8.
您所在的班级“严重网络成瘾的”（无法离开电子产品，离开后情绪失控）孩子有哪些？<填写要求同题2>
*
9.
您所在的班级“严重亲子关系不良”的孩子有哪些？（如长期冷暴力，过度控制等）<填写要求同题2>
*
10.
您所在的班级“未按时报到返校”（长期请假，休学在家）的孩子有哪些？<填写要求同题2>
问卷星提供技术支持
举报