带状疱疹性神经痛住院患者评估量表

带状疱疹患者：
    您好！
    带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒感染引起的皮肤和神经损伤，往往发生于老年人或免疫力低下的人群。带状疱疹可能带来许多并发症，严重影响生活质量。尽早合理规范的治疗则是避免带状疱疹后遗神经痛的最有效手段，创新、完善的护理管理模式能够改善带状疱疹神经痛住院患者的生活质量。
    为了更好了解带状疱疹神经痛带来的影响，便于建立健全带状疱疹神经痛护理管理模式，请您花几分钟时间完成下面的评估量表。请务必按照实际情况填写，如遇到困难，可以请家属或护士帮助您填写。
祝您早日康复！ 
新桥医院皮肤科
*
1.
患者姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄：（单位：岁）
*
4.
身高(单位：cm)
*
5.
体重(单位：kg)
*
6.
本人或家属手机号码
*
7.
填写日期：
*
8.
填写地址：
新桥医院
其他医院
*
9.
受教育程度
未上过学
小学
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
*
10.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
11.
您目前从事的职业：
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
基础疾病情况
*
12.
是否有以下病史【多选题】
心肌梗塞
（确诊或可疑的心肌梗死病史）
充血性心力衰竭
（存在心衰症状，予心衰相应治疗有效）
周围血管病
（包括间歇性跛行、坏疽、急性周围动脉供血不足，因动脉供血不足行旁路手术，及未治疗的动脉瘤（≥6个月））
脑血管病（除偏瘫）
（短暂性脑缺血发作病史，或脑血管事件，无或仅有轻微后遗症）
慢性阻塞性肺病
（慢阻肺病，chronic obstructive pulmonary disease，COPD）
结缔组织疾病
（系统性红斑狼疮，多发性肌炎，混合性结缔组织病，中/重度类风湿关节炎，风湿性多肌痛）
消化性溃疡疾病
（消化道溃疡或出血且经过治疗的）
轻度肝病
（慢性肝炎，不伴门脉高压的肝硬化）
糖尿病（无并发症）
（无糖尿病眼病，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病）
痴呆
无
*
13.
是否有以下病史【多选题】
糖尿病伴终末器官损害
（糖尿病眼病，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病）
偏瘫
中度到重度肾疾病
（肌酐>3ng/dl（265umol/L），透析，肾移植后，尿毒症）
实体瘤（非转移）
（5年内任何肿瘤）
白血病
淋巴瘤，多发性骨髓瘤
（非何杰金氏淋巴瘤，何杰金氏病，多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症）
无
*
14.
是否有中度到严重的肝脏疾病？（肝硬化伴门脉高压）【多选题】
是
否
*
15.
是否有以下病史【多选题】
转移性实体肿瘤
艾滋病（AIDS）
无
*
16.
患者是否长期应用激素
是
否
*
17.
高血压是否有系统治疗？
没有高血压
有高血压，且控制良好
有高血压，控制欠佳
*
18.
近期是否合并感染（肺部感染、尿路感染等）？
是
否
*
19.
最近半年内是否有手术病史？（如有手术病史，手术名称及手术时间必须填写）
无
有手术史，请填写手术名称及时间
*
20.
是否曾有移植术？（如有移植，移植手术名称及移植时间必须填写）
无
有，请填写移植手术名称
*
22.
带状疱疹疫苗接种历史？
无
有
带状疱疹发病时就诊情况
*
23.
是否服用抗病毒药物？
有
大概疱疹后第几天服用抗病毒药物？
无
*
24.
第一次就诊用药情况【多选题】
加巴喷丁
普瑞巴林
弥可保片/弥可保针剂
非甾体类消炎镇痛药
中药
民间药物
用药情况不详
无用药
*
25.
带状疱疹既往治疗情况：
是（填写几次）否
住院
住院
激素治疗
激素治疗
皮下或皮内注射
皮下或皮内注射
神经阻滞
神经阻滞
神经脉冲射频
神经脉冲射频
神经射频毁损治疗
神经射频毁损治疗
脊髓电刺激
脊髓电刺激
其他治疗方法
其他治疗方法
忌口
忌口
*
26.
有无药物相关不良反应？【多选题】
无不良反应
嗜睡
恶心
呕吐
发热
腹泻
其他不良反应，请详细说明
*
27.
具体疱疹或疱疹后皮肤改变部位？（此项由医生填写）【多选题】
三叉神经第一支
三叉神经第二支
三叉神经第三支
面神经
胸1神经
胸2神经
胸3神经
胸4神经
胸5神经
胸6神经
胸7神经
胸8神经
胸9神经
胸10神经
胸11神经
胸12神经
颈1神经
颈2神经
颈3神经
颈4神经
颈5神经
颈6神经
颈7神经
腰1神经
腰2神经
腰3神经
腰4神经
腰5神经
骶1神经
骶2神经
骶3神经
骶4神经
*
28.
在过去的3天内，就诊用药情况(如有用药，请具体填写每日剂量)【多选题】
普瑞巴林 ___粒/天（75mg一粒）
加巴喷丁 ___mg/天
抗抑郁药物（度洛西丁、文拉法辛等药物填写一天服用粒数） ___粒/天
曲马多 ___mg/天
丁丙诺啡 ___贴/周
吗啡 ___mg/天
芬太尼贴剂 ___ug/72h
奥斯康定 ___mg/天
催眠药物___粒/天
其他镇痛药物及其剂量（此处不写营养神经药物）
无
带状疱疹神经痛评估表
为了准确评估和有效治疗您的疼痛，请您根据过去过去1~2天的感受，客观、准确地回答下面的问题：
*
29.
您的疱疹部位在左边还是右边？
左
右
*
30.
您的疼痛主要发生在以下什么部位？【多选题】
头面部
颈项部
胸背部
腰腹部/背部腹部
上肢
下肢
会阴部
其他部位
*
31.
请您评估疼痛位于深度疼痛还是表面性疼痛？
深度疼痛
表⾯性疼痛
深部疼痛和皮肤表面疼痛都有
*
32.
带状疱疹皮损或色素沉着面积（以手掌大小为例）：
基本无
0~1个手掌大小
1~2个手掌大小
2~3个手掌大小
3个手掌大小以上
*
33.
您的疼痛性质如何？【多选题】
针刺样疼痛
麻刺样疼痛
刺痛
压榨样痛
射击样疼痛
闪电样/电击样
烧灼样疼痛
撕裂样疼痛
抽动样疼痛
紧束感/牵拉感
酸痛
胀痛
钝痛
痒感
蚁行感或虫爬感
刀割样
痉挛牵拉痛
冷痛/冷感
撕心裂肺的痛
其他
*
34.
带状疱疹皮损部位疼痛的发作模式：请从以下描述中选择最符合的疼痛感受
持续性疼痛伴轻微波动
持续性疼痛伴疼痛发作
疼痛发作，两者之间无疼痛
疼痛发作，期间有疼痛
*
35.
选用语言描述疼痛强度：
无痛(0)轻痛(1)难受(2)痛苦烦躁(3)可怕(4)极度痛苦(5)
得分
得分
请您对下面是否有疼痛选出最符合您自身感受的数字等级，0 表示无疼痛，有疼痛的患者请按照您疼痛情况选择 1~ 10，数字越大，表示符合您感受的程度越剧烈 。10 代表您能想象的最疼痛的程度。
*
36.
过去24小时内您疼痛最剧烈程度
0（不痛）
10（最剧烈）
好评
写评价
0/200
差评
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0/200
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0/200
写评价
0/200
写评价
0/200
写评价
0/200
*
37.
过去24小时内您疼痛的平均程度(早上、中午、晚上疼痛评分均值)
0（不痛）
10（最剧烈）
*
38.
目前现在疼痛程度？
0（不痛）
10（最剧烈）
*
39.
与非疼痛部位相比，抚摸疼痛部位的皮肤（如手指或衣服、床单、风吹、震动）时，疼痛程度为
不痛
最痛
*
40.
评估过去24小时内平均每小时爆发性疼痛（突发加重的疼痛）次数：
0次
1-6次
7-12次
>12次
*
41.
过去24小时内您的疼痛持续时间总和？
一直痛
8-12小时
4-7小时
1-3小时
无
*
42.
疱疹部位的疼痛对日常活动或工作的影响
无影响
完全影响
*
43.
疱疹部位的疼痛对行走的影响
无影响
完全影响
*
44.
疱疹部位的疼痛对睡眠的影响
无影响
完全影响
*
45.
疱疹部位的疼痛对食欲的影响
无影响
完全影响
*
46.
疱疹部位的疼痛对注意力的影响
无影响
完全影响
*
47.
是否因疱疹部位的疼痛感到不安、担心、焦虑及烦躁？
无影响
完全影响
*
48.
是否因疱疹部位的疼痛感到不开心、情绪低落、甚至于活着没有意思？
无影响
完全影响
带状疱疹性神经痛功能评估
欧洲五维健康量表五级版本（EQ-5D-5L）
*
49.
行动能力
我四处走动没有困难
我四处走动有一点困难
我四处走动有中度的困难
我四处走动有严重的困难
我无法四处走动
*
50.
自我照顾
我自己洗澡或穿衣没有困难
我自己洗澡或穿衣有一点困难
我自己洗澡或穿衣有中度困难
我自己洗澡或穿衣有严重的困难
我无法自己洗澡或穿衣
*
51.
日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
我进行日常活动没有困难
我进行日常活动有一点困难
我进行日常活动有中度的困难
我进行日常活动有严重的困难
我无法进行日常活动
*
52.
疼痛或不舒服
我没有疼痛或不舒服
我有一点疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有严重的疼痛或不舒服
我有非常严重的疼痛或不舒服
*
53.
焦虑或沮丧
我没有焦虑或沮丧
我有一点焦虑或沮丧
我有中度的焦虑或沮丧
我有严重的焦虑或沮丧
我有非常严重的焦虑或沮丧
*
54.
请您在刻度尺上标出的您认为的自己的健康状况分数。
最差的健康状况(0)
最好的健康状况(100)
PHQ-9抑郁症筛查量表 

过去一段时间内，您是否
*
55.
做事时提不起劲或没有兴趣
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
56.
感到心情低落、沮丧或绝望
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
57.
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
58.
感觉疲倦或没有活力
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
59.
食欲不振或吃太多
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
60.
觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
61.
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
62.
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
*
63.
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
GAD-7焦虑症筛查量表
*
64.
感到不安、担心及烦躁
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
65.
不能停止或无法控制担心
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
66.
对各种各样的事情担忧过多
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
67.
很紧张，很难放松下来
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
68.
非常焦躁，以至无法静坐
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
69.
变得容易烦恼或易被激怒
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
70.
感到好像有什么可怕的事会发生
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
*
71.
以上心情的评估
带状疱疹前后没有变化
带状疱疹前更明显
带状疱疹后加重
失眠严重指数（ISI）




描述你当前（或最近一周）失眠问题的严重程度：
*
72.
入睡困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
73.
早醒
无
轻度
中度
重度
极重度
*
74.
维持睡眠困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
75.
对你当前睡眠模式的满意度
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
*
76.
你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：
没有干扰
轻微
有些
较多
很多干扰
*
77.
与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害：
没有
一点
有些
较多
很多
*
78.
你对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰：
没有
一点
有些
较多
很多
*
79.
以上睡眠的评估
带状疱疹前后没有变化
带状疱疹前更明显
带状疱疹后加重
瘙痒评估量表

            
*
80.
根据自身瘙痒的程度挑选一个数字代表瘙痒程度（0为完全不痒，10为非常痒）
瘙痒
*
81.
过去2周，您每天出现瘙痒的时间有多长?
小于6小时每天
6~12小时每天
12~18小时每天
18~23小时每天
全天
*
82.
过去2周,您瘙痒的程度如何?
无瘙痒
轻微
中等
严重
难以忍受
*
83.
过去两周内，你是否有下列瘙痒相关的症状
完全没有偶尔有时经常总是
皮肤抓痕
皮肤抓痕
麻木感
麻木感
蚂蚁或昆虫爬行感
蚂蚁或昆虫爬行感
皮肤干燥
皮肤干燥
*
84.
过去2周内，瘙痒对您睡眠的影响如何?
完全没有1~2次每周3~4次每周5~6次每周每天
入睡困难（≥30分钟）
入睡困难（≥30分钟）
夜间醒来
夜间醒来
影响睡眠质量
影响睡眠质量
*
85.
过去2周内，瘙痒对您下列活动的影响如何?
完全没有轻微中度严重很严重
工作或学习
工作或学习
社交生活
社交生活
情绪
情绪
性生活
性生活
*
86.
皮肤瘙痒面积
0%体表面积
1~25%体表面积
26~50%体表面积
51~75%体表面积
76~100%体表面积
疼痛信念与感知量表（PBPI）

您好！请对下列陈述给出您同意或者不同意的程度

            
*
87.
没有人能够确切地告诉我为什么我会感到疼痛
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
88.
我过去常认为我的疼痛是可以治愈的，但是现在我不是很确定了
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
89.
我也有不痛的时候
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
90.
疼痛一直困扰着我
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
91.
疼痛从来没有消失过
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
92.
我一直感觉到疼痛
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
93.
如果我疼痛，那是我自己的过错
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
94.
我对我的疼痛了解不够
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
95.
我的疼痛只是生活中暂时性的问题
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
96.
我似乎从早晨睁开眼到晚上睡着一直会感到疼痛
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
97.
是我自身的原因导致了我的疼痛
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
98.
我的疼痛有治愈的方法
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
99.
当我感到疼痛时会责备自己
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
100.
我无法描述为什么自己会感到疼痛
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
101.
某一天我将完全感觉不到疼痛
非常不同意
不同意
同意
非常同意
*
102.
我一直都会感到疼痛，但是其程度会有变化
非常不同意
不同意
同意
非常同意
103.
填表医师姓名
104.
其他说明
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