一般情况调查表

一、基本信息
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1. 姓名:
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2. 性别:
男
女
3. 年龄:岁*
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4. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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5. 文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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6. 职业：
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7. 医保类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险
自费
其他:
二、主诉与现病史
1. 主诉:（如“胸痛1个月，加重伴咳嗽1周”）*
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2. 症状性质（可多选）:【多选题】
隐痛
胀痛
刺痛
压榨痛
其他:
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3. 既往检查情况:【多选题】
胸片
胸部CT
心电图
肺功能
其他
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4. 既往治疗情况:【多选题】
未治疗
药物治疗
手术治疗
其他
三、既往史
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1. 既往疾病史（可多选，注明诊断时间）:【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性支气管炎
肺气肿
哮喘
肺结核
肝炎
肾炎
其他:
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2. 手术史:
无
有
四、心理状态与社会支持
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1. 对本次疾病的认知程度:
完全了解
部分了解
不了解
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2. 对医生的信任程度:
完全信任
比较信任
不信任
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3. 主要照顾者:
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
保姆
其他
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4. 家庭关系和谐情况:
和谐
不和谐
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5. 家庭月收入:
<3000
3000-5000
5001-8000
>8000
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6. 手术方式认知情况:
不清楚
胸腔镜微创手术
其他胸外科日间手术方式
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7. 手术类型认知情况:
不清楚
肺结节切除术
其他胸外科日间手术类型
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8. 本次手术麻醉认知情况:
不清楚
全麻
局麻
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调查人：
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调查日期：
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