脑卒中患者自我调节疲劳现状调查

 

一般资料调查问卷

亲爱的参与者：

您好！本问卷用于收集您的一般资料，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密您的个人隐私，请您放心填写。

一、基本信息
*
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
*
2. 您的年龄（岁）:
A. 18-44岁
B. 45-59岁
C. ≥60岁
*
3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科及以上
*
4. 您的婚姻状况:
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异
D. 丧偶
*
5. 您的居住地:
A. 城市
B. 城镇
C. 农村
*
6. 您的医疗费用支付方式:
A. 城镇职工医保
B. 城乡居民医保
C. 商业保险
D. 自费
E. 其他:
二、经济与健康状况
*
7. 您家庭的人均月收入:
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6001-8000元
E. 8001元及以上
*
8. 您目前存在的功能障碍种类:【多选题】
A. 肢体运动障碍
B. 言语障碍
C. 吞咽障碍
D. 认知障碍
E. 情绪障碍
F. 其他:
*
9. 您的脑卒中类型:
A. 缺血性脑卒中
B. 出血性脑卒中
C. 其他:
*
10. 您的脑卒中发病次数:
A. 1次
B. 2次
C. 3次及以上
*
11. 您的脑卒中患病时长（年）：
A. 半年以内
B. 半年～1年
C. 1-3年
D. 3～5年
E. 5年以上
*
12. 您合并的慢性病数量（如高血压、糖尿病、冠心病等）:
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
*

自我调节疲劳量表（SRF-S）


指导语：下面是对您当前自身状况的描述，请根据实际情况在相应的选项上打“√”。

非常不同意不同意不确定同意非常同意
1. 我感到精力充沛
1. 我感到精力充沛
2. 我能很轻松地设定目标
2. 我能很轻松地设定目标
3. 我很难执行我的运动计划
3. 我很难执行我的运动计划
4. 我有过要破坏某样东西的冲动
4. 我有过要破坏某样东西的冲动
5. 做出决定对我来说不是问题
5. 做出决定对我来说不是问题
6. 我总是想一些令人不快的事情
6. 我总是想一些令人不快的事情
7. 我很容易沮丧
7. 我很容易沮丧
8. 我试图回避讨论或思考困扰我的事情
8. 我试图回避讨论或思考困扰我的事情
9. 我能很好地处理压力
9. 我能很好地处理压力
10. 我总是无法控制自己发脾气
10. 我总是无法控制自己发脾气
非常不同意不同意不确定同意非常同意
11. 与朋友们保持联系对我来说很容易
11. 与朋友们保持联系对我来说很容易
12. 我很容易哭泣
12. 我很容易哭泣
13. 记住某事对我来说有困难
13. 记住某事对我来说有困难
14. 坚持健康的饮食对我来说很容易
14. 坚持健康的饮食对我来说很容易
15. 我总是喜怒无常
15. 我总是喜怒无常
16. 我有过要殴打或伤害别人的冲动
16. 我有过要殴打或伤害别人的冲动
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