某医院2型糖尿病患者自我管理行为现状调查

尊敬的参与者: 您好！ 首先非常感谢您抽出宝贵的时间参与此次调查!本问卷调查目的是了解您的自我管理现状并识别其影响因素。本问卷采取匿名的形式，我们会对您提供的个人资料保密，仅用于本次研究。您只需要认真
一、一般资料
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1.性别:
男
女
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2.年龄:
18~35岁
>35~60岁
>60岁
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3.目前婚姻状况(请选择一项)
单身未婚
已婚
分居或离异
丧偶
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4.目前几口人一起居住(请选择一项)
独自一人口
两人ロ
三人ロ
四人口
五人或以上
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5.职业:
在岗
不在岗
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6.您的文化程度(正式完成的学校教育，选择一项)
文盲
大专及以下
大学本科
研究生或以上
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7.请选择符合您实际情况的人均月收入选项。
<3000元
3000~5000元
>5000~8000元
>8000元
*
8.您是否有糖尿病家族史:
是
否
*
9.糖尿病病程:
<1年
1~5年
>5年
二、糖尿病自我管理
*
1.在过去的7 天中，您有几天按照糖尿病的饮食要求吃东西?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
2.在过去的1个月中，平均来讲，您每周有几天完全按照糖尿病的饮食要求吃东西?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
3.在过去的 7天中，您有几天在吃饭之外，会再吃一些水果或蔬菜?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
4.在过去的7天中，您有几天吃高脂的食物如肥肉、动物内脏等?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
5.在过去的7天中，您有儿天腾出30分钟来运动?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
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6.在过去的7天中，您有儿天在做家务或工作之余，参与到某个特定的运动项目(如游泳、散步及自行车)
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
7.在过去的7天中，您有几天监测血糖?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
8.在过去的 7 天中，有几天是完全按照医生的要求测血糖?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
9.在过去的7天中，您有几天检查您的双脚?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
10.在过去的7天中，您有几天在穿鞋之前检查您的鞋子里面?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
11.在过去的7天中，您有几天按照医生的要求吃口服药?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
*
12.在过去的7天中，您有儿天按照医生的要求注射胰岛素?
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
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13.您吸烟吗? 是 否 过去的7天中吸过吗(哪怕是一口)? 是 否
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