学生个人心理档案

       我市高度重视中小学心理健康，为了解学生在家学习生活及情绪变化状况，针对性做好情绪引导与管理，现我校将收集以下信息以加深对孩子的深层了解，更好的开展心理工作，请各家长完成以下表单，本信息全程保密！
一、学生基本情况
*
1.
姓名：
*
2.

班级：

*
3.
性别：
*
4.
出生年月：
*
5.

籍贯：

*
6.

家庭住址:

*
7.

健康情况：

良好
普通
较差
*
8.

过往病史：

无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
二、家庭相关情况:
*
9.

同住家庭成员：

【多选题】
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
其他
*
10.

家庭组织结构：

单亲家庭
重组家庭
留守家庭
无以上情况
*
11.
父母关系
亲密
冷淡
冲突
其他
*
12.
亲子关系
亲密
冷淡
冲突
其他
*
13.

管教态度：

民主严格溺爱其他
父亲
父亲
母亲
母亲
*
14.

家庭氛围：

较差
一般
良好

三、学生学习生活相关情况

*
15.

学生重大生活事件：

*
16.
学生学习生活相关情况：
很好较好一般较差很差
学习态度
学习态度
考试心理
考试心理
自控能力
自控能力
睡眠状况
睡眠状况
精神状态
精神状态
同伴关系
同伴关系
师生关系
师生关系
情绪状态
情绪状态
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