小三班幼儿心理健康调查表

尊敬的各位家长，为了解孩子们目前的心理状况，使老师们能够有针对性地对幼儿进行心理健康教育，有效促进幼儿身心健康发展,特编制此问卷。请家长们根据真实情况，如实填写此调查问卷，在对应的○内打√,感谢您的配合。
1.幼儿班级:*
2.幼儿姓名:*
*
3.幼儿性别
○男
○女
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4.幼儿在家能否主动与家人说在园的所见所闻?
○经常
○偶尔
○不会
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5.幼儿在家遇到或看到开心或不开心的事情会不会主动表达?
○会用表情和语言主动表达出来
○会用语言表达出来
○不会
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6.幼儿受了委屈表现如何?
○主动向大人哭诉
○大人询问后能倾诉
○独自生闷气
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7.家里来了客人，幼儿会不会怕生?
○不会
○偶尔
○会
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8.看到一群小朋友在玩游戏，幼儿的表现?
○主动过去参与游戏
○在大人的带领下能参与游戏
○想去，但不敢参与
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9.去超市里看到喜欢的玩具，家长不同意买时，幼儿的表现?
○家长讲明理由后，能放下玩具离开
○家长说不同意后，默默放下玩具离开
○大哭大闹直到买为止
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10.幼儿与其他小朋友一起玩耍时，幼儿的表现?
○能和其他小朋友友好相处，发生矛盾也会协商解决
○和其他小朋友在一起玩耍，时间长了偶尔会发生矛盾、争吵
○和其他小朋友一起玩耍时，经常会发生矛盾、争吵，甚至动手打人
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11.幼儿无故被别的小朋友推了一下，幼儿的表现?
○表示不满，语言警告人
○报复，反推一下
○不敢表示不满
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12.幼儿近期有无情绪低落，有时会无缘无故闷闷不乐?
○没有
○偶尔
○经常
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13.幼儿近期有无沉迷电子产品?
○无
○有
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14.幼儿与父母关系是否和谐?
○是
○否
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15.幼儿是否孤僻、不合群、不愿意参加集体活动?
○没有
○偶尔
○经常
*
16.幼儿有无常出现失眠，精神状态不佳?
○无
○有
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17.幼儿是否容易被激怒，爱发火，固执、任性?
○没有
○偶尔
○经常
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18.幼儿是否喜欢缠着大人或过分依赖大人?
○没有
○偶尔
○经常
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19.幼儿是否注意力不集中，做事有头无尾?
○没有
○偶尔
○经常
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20.幼儿有无遭遇重大生活变故?
○无
○有
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21.家庭情况?
○经济困难
○留守儿童
○外来务工人员子女
○单亲家庭
○无特殊情况
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